实施达标理论与安宁疗护对恶性肿瘤晚期患者生活质量的影响

邓美珍 梁雪枝 邓淑平 罗玉珍 邓秋燕

广东省佛山市禅城区人民医院综合内科，广东佛山 528000

卡式功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≤50分的恶性肿瘤晚期患者，常需要人照料，已向卧床状态发展，自理能力明显受限，这个时期患者更接近生命最后一站，部分患者携带胃管、尿管，经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，存在压疮、误吸、脱管等风险，对健康照护的多维需求进一步增加[1]。达标理论与安宁疗护为护士与患者之间，患者与家庭、社会之间，在特定环境中积极深入沟通交流，分享感知进而行动、反应和互动，促进各系统相互作用[2]。患者参与决策，确定需求，双方互动，共同制订和实现症状控制、舒适护理、灵性照护，满足善终期望等安宁疗护计划，可改善患者舒适度，提高生活质量[3]。本研究将进一步探究实施达标理论与安宁疗护对恶性肿瘤晚期患者生活质量的影响，达成共识，降低风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年10月于佛山市禅城区人民医院住院治疗的KPS评分≤50分的恶性肿瘤晚期患者68例，按随机数表法将患者分为两组，每组各34例。观察组男16例，女18例；年龄52～91岁，平均（72.21±12.72）岁；肺 癌14例，肝癌5例，胃、食管、肠癌6例，其他癌9例。对照组男14例，女20例；年龄56～99岁，平均（74.41±11.63）岁；肺癌12例，肝癌5例，胃、食管、肠癌7例，其他癌10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经病理学及影像学检查确诊为恶性肿瘤晚期患者；②KPS评分≤50分，预估生存时间3个月内；③患者、家属知情同意。排除标准：①KPS评分≤10分；②失语或语言障碍、不能配合的患者。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理：实施基础护理，病情观察，对症处理。观察组在对照组基础上实施达标理论与安宁疗护。

1.2.1 达标理论具体措施 ①成立达标疗护小组。对责任护士进行达标理论、安宁疗护指南的知识和技能培训，规范量表的使用；②责任护士准确评估患者需求，包括患者现存护理问题、对疾病的自我认知、适应、疾病治疗认识水平、家属和患者的善终期望；③制订目标。患者和家属参与制订康复护理计划，责任护士告知患者存在的护理问题和风险，明确陈述预期目标，以目标为导向，督导患者有效防范，指导家属参与；④新型冠状病毒感染疫情防控期间，探视和陪护严格管理，达标模式中的个人与社会系统受到限制。

1.2.2 安宁疗护具体措施如下 根据《安宁疗护实践指南》[4]实施①症状控制。疼痛控制以减轻患者痛苦为主，对于重度癌痛患者，吗啡使用量不受药典中关于吗啡极量的限制，以维持患者舒适度。使用芬太尼透皮贴的患者，体温超过39℃时暂停使用，以免吸收过度。使用数字等级评定量表（NRS）结合表情测量图（FPS-R），进行动态疼痛评分，<3分每天评估1次，3～6分每6小时评估1次，7～10分每小时评估1次；②舒适护理。以心情舒适、床单位舒适、体位舒适为目标，尤其是气促、疼痛患者，理解患者采取被迫卧位，不强加翻身要求，结合压疮风险评估，符合难免压疮条件及早申报和干预；③灵性照护。重视患者的体验，观察访谈，重点放在肯定其人生贡献、生命的意义[5-6]；④平衡患者和家属的善终期望。以满足患者5个愿望[7]为目标，部分患者签署生前预嘱，放弃心肺复苏及有创操作。为家属提前介入哀伤辅导，达到“去者能善终，留者能善别”。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临终患者病情生存期评分 采用临终患者病情（生存期）评估表[8-9]，由12个条目组成，对患者入院时、干预1周、干预1个月，评估患者的病情的发展动态，见表1。

表1 临终患者病情（生存期）评估表

1.3.2 两组患者癌症治疗功能评价系统评分 采用癌症治疗功能评价系统评分（FACT-G 4.0）[10]，分为5个领域36个条目，即生理状况（7条）、社会/家庭状况（7条）、情感状况（6条）、功能状况（7条）。总量表的得分为各个领域所包括的条目得分相加。领域（维度）得分的计算：作为一个独立变量，均采用5级评分法，在评分时正向条目直接计0～4分，逆向条目则反向计分，即填写第一个等级者计4分、填写第二个等级者计3分，依次类推。

1.3.3 两组患者对护理的满意度比较 采用本院自拟的护理满意度调查表，李克特评分模式，5级评分，20个条目，满分100分，非常满意≥95分，满意为80～94分，不满意≤79分。统计患者对护理满意度的评分情况，调查问卷回收率100%，且经过信效度检验，具有良好的信度和效度，重测信度为0.823，折半信度为0.796，Cronbach’s α系数为0.869。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析。其中计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临终患者病情（生存期）评分比较

入院时、干预1周，两组患者的病情（生存期）评分，差异无统计学意义（P> 0.05）；干预1个月，观察组病情（生存期）评分高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组临终患者病情（生存期）评分（分，x ± s）

2.2 两组患者癌症治疗功能评价系统评分

干预前，两组各项癌症治疗功能评分比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；干预1个月后，两组患者生理状况、情感状况、量表总分均显著降低，社会/家庭状况、功能状况均升高，对照组组内比较，差异无统计学意义（P> 0.05），观察组组内比较，差异有统计学意义（P< 0.05）；观察组生理状况、情感状况、量表总分均低于对照组，社会/家庭状况、功能状况高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 两组患者癌症治疗功能评价系统评分（分，x ± s）

2.3 两组患者对护理的满意度比较

观察组对护理的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

临床实践证实，现阶段恶性肿瘤晚期患者的护理重点为改善不良情绪、提高患者的生活质量。KPS评分≤50分的各种恶性肿瘤晚期患者自理受限，生活常需照顾。入院时常见发热、气促、呼吸困难、疼痛、腹胀、恶心、呕吐、水肿等症状，经抗炎、平喘、化痰止咳、呼吸功能训练改善呼吸困难、镇痛、利尿、护胃、营养支持等对症处理，安宁疗护下充分的生理支持和心理干预，病理症状可得到有效控制。部分患者携带胃管、尿管、PICC管，影响舒适体验，存在压疮、误吸、脱管等风险。管道护理遵循置管指征，规范固定方法，充分沟通置管目的和重要性，一般不会发生非计划性脱管。管饲患者定期进行吞咽功能训练和吞咽功能障碍复评，部分符合拔管指征的患者可拔除胃管恢复自主进食，提升患者舒适感。

达标理论由美国护理理论家伊莫詹妮.M.金（Imogene M.King）在1981年提出[11]。强调护理的重点是促进护士与病人在护理活动过程中的相互作用，鼓励患者主动参与获得最佳健康状态目标。国外Goodw in等将伊莫詹妮.M.金的达标理论应用于临终患者，促进护士与患者共同制订目标，提高临终关怀服务质量。我国引入该理论用于临床工作中较晚，有报道提示在安宁疗护过程中可满足患者善终期望，灵性照护可直接提高肿瘤患者的生命质量。建立达标护理模式，互动作用对患者遵医行为、参与决策能力和护理满意度起到积极促进作用。分级诊疗制度下，安宁疗护转到社区成为趋势。患者沟通互动意愿增强，情志和谐，极大促进了安宁疗护的效果。

达标理论以护理患者为核心，重点是促进患者与周围环境共同互动，发挥其社会主观能动性，最终获得健康。目前国内外已有众多达标理论在多种疾病中的护理研究报道，均效果显著。李桂杰等[12]研究指出，达标理论可明显提高喉癌术后患者躯体活动、精力、睡眠与情感和社会活动方面的生活质量；颜晓燕[13]研究表明，达标理论可促进乳腺癌患者术后康复。

近年来，安宁疗护发展为多样化的护理服务模式，但控制症状仍为其护理基础，在生命发展需求及人道主义精神基础上使病人及家属对死亡有正确的认知并接受，指导患者对自我存在价值的认识，同时对其身心疼痛、压力进行缓解，最大程度降低患者受到病痛的折磨，维护患者的生命和人格尊严，促进患者情绪改善，提高患者生活质量[14]。曹华华等[15]研究指出，经安定疗护后患者的社会功能、躯体功能、情绪功能、认知功能、角色功能、总体健康状况均显著升高。

综上所述，实施达标理论与安宁疗护可明显提高恶性肿瘤晚期患者的生活质量，使患者满意，值得推广应用。