“整体观”指引推拿结合牵引治疗特发性脊柱侧凸的效果

杜建明 王正琴 杨智杰▲

1.无锡市中医医院推拿科，江苏无锡 214071；2.无锡市中医医院治未病科，江苏无锡 214071

脊柱侧凸，也称脊柱侧弯，是脊柱在冠状面、矢状面和水平面上的序列异常，正位X线片显示脊柱Cobb角≥10°的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧凸；生长发育期间原因不清的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）。IS可表现为两肩不等高、肩胛一高一低、驼背、脊柱偏离中线、身体向一侧倾斜等，往往会影响患者的外观和心理。2020年4月至2021年6月在无锡市中医医院推拿科门诊治疗IS患者87例，其中接受推拿结合牵引治疗1个疗程后复查脊柱X线片的患者28例，根据治疗前后Cobb角的变化对患者的疗效进行评估，观察“整体观”指引推拿结合牵引治疗IS是否具有良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 分 析2020年4月 至2021年6月 在无锡市中医医院推拿科门诊推拿结合牵引治疗特发性脊柱侧凸患者中治疗1个疗程后复查脊柱X线片患者28例，其中男6例，女22例；年龄14～54岁，平均（31.07±8.58）岁；按照患者最大的Cobb角统计，10°≤Cobb角<20°者15例为A组，20°≤Cobb角<30°者8例为B组，30°≤Cobb角<40°者5例为C组。28例中脊柱全长位片检查者22例（胸椎或腰椎X线片检查者6例），根据脊柱全长位片，按照King脊柱侧凸的方法分型[1]，King分型的脊柱侧凸与胸椎侧凸及高低肩的数据见表1。所有入组者临床资料的收集获得均得到医院医学伦理委员会的认可。

表1 King分型、侧凸、高低肩数据表

诊断标准：生长发育期间原因不清的脊柱侧凸，正位X线片显示脊柱Cobb角≥10°的侧方弯曲，诊断为特发性脊柱侧凸[2-4]。

纳入标准：Cobb角在10°～40°的IS患者，在门诊接受推拿结合牵引治疗10次（1个疗程），并复查脊柱X线片者。

排除标准：①非结构性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸、神经肌源性脊柱侧凸、神经纤维瘤病合并脊柱侧凸、间质病变所致脊柱侧凸、后天获得性脊柱侧凸、代谢营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸等；②虽然是特发性脊柱侧凸患者，但是未完成1个疗程的治疗，或治疗1个疗程后拒绝复查脊柱X线片者；③骨质疏松症患者。

1.2 方法

推拿和牵引同时治疗，建议每周2～3次，以10次为1个疗程。（1）推拿。①点穴：百会、率谷、风池、肩井、天宗、肾俞、腰眼、环跳、风市、委中、阳陵泉、悬钟、三阴交、昆仑、太溪、列缺、后溪、内关、外关、足三里，每穴按揉约5 s；八髎按揉约20 s；夹脊按揉约2 min。②理筋：首先，放松颈椎、胸椎、腰椎两侧的颈夹肌、竖脊肌、横突间肌、腹外斜肌、腰大肌、髂腰肌等组织，施以四指推、㨰法、按揉法等松解手法；在结节、条索物、痉挛的软组织处，施以弹拨法、叠掌按揉法或肘压法等松解手法，放松局部痉挛的软组织。其次，放松两侧肩关节与脊柱相关的斜方肌、胸锁乳突肌、菱形肌、肩胛提肌等组织，存在高低肩患者，应加强痉挛侧的肩背部的软组织松解。最后，放松骨盆两侧与下肢相关的臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、髂胫束等组织。每次理筋20 min左右。③正骨：首先，患者全身放松状态下俯卧在推拿床上，医者用两手拇指按压在风池穴上，用两手食、中指托住患者两侧下颌角，朝患者百会穴方向拔伸、牵拉脊柱，以患者耐受为度约10 s；然后医者用两手握住患者左踝部，朝患者涌泉穴方向拔伸、牵拉、抖动患者的脊柱，医者在牵抖脊柱时，当力量传递到患者旋转和侧凸明显的部位时，医者同时使用反向的旋转力量，纠正脊柱的旋转和侧凸，约10 s；然后医者用两手握住患者右脚踝，与左脚踝同法施治。其次，俯卧位在患者颈椎、胸椎、腰椎侧凸部位两侧的关节突、横突等部位，施以“杠杆微调”手法（在相邻病变椎体的关节突或横突上施以巧力，用最小的节段被动运动，逐个使脊柱侧凸的相邻椎体之间渐渐产生位置改变），“逆向调整”纠正脊柱的旋转和侧凸。最后，在脊柱旋转明显和侧凸角度较大的部位，特别在顶椎的部位，使用侧卧位旋转定点斜扳法调整脊柱的旋转和侧凸，使其回归为解剖位置。（2）牵引。①枕颌带牵引：取坐位，用枕颌带固定患者下颌角与后枕部牵引，牵引力量以7～10 kg为基础，适当加减力量，以患者耐受为度，每次15 min。②骨盆牵引：采用日本伊藤公司TM-300牵引机，患者仰卧位，下位牵引带固定于骨盆，上位牵引带固定于腋下，对患者的胸椎和腰椎同时牵引，牵引重量以患者体重的一半为基础，根据患者不同的病情、体质、年龄适当加减，以患者耐受为度，每次牵引20 min。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前后均测量胸椎或腰椎相同部位的Cobb角，选择胸椎或腰椎治疗后变化最大的Cobb角对疗效进行观察评估。由于目前尚无统一的IS疗效标准，而且临床大多数以Cobb角40°作为IS手术或保守治疗的界限，故自拟40°的1/10的变化为观察指标，以Cobb角变化≥12°者为优，8°≤Cobb角变化<12°为良，4°≤Cobb角变化<8°为有效，Cobb角变化<4°者为无效。总有效率=（优+良+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示，各组间治疗前后的比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三 组 中 优3例，良8例，有 效12例，无 效5例，总有效率为82.14%，其中A组总有效率为86.67%，B组总有效率为87.50%；C组总有效率为60.00%，差异无统计学意义（χ2=2.037，P=0.361），见表2。本研究主张“治未病”的保守治疗理念，所用推拿结合牵引治疗IS具有良好的临床疗效，见图1～2。

表2 Cobb角区间患者与疗效数据表

图1 患者治疗前脊柱全长位正位显示：胸椎Cobb角24°，腰椎Cobb角30°

图2 患者治疗1疗程后脊柱全长位正位显示：胸椎Cobb角16°，腰椎Cobb角20°

3 讨论

人体脊柱的寰椎上面承载着头颅，脊柱的骶骨与髂骨等组成骨盆，成为脊柱的基石，而脊柱的中间通过肋骨、锁骨与肩胛骨相连接，因此脊柱具有承上启下的作用。人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，在功能上相互协调，在病理上相互影响，所以脊柱侧凸的治疗，应当从“整体观”出发，对脊柱侧凸进行辨证论治，才能获得良好的疗效。IS主要表现为胸椎或腰椎的侧凸或旋转，而推拿具有疏通经络、行气活血、理筋整复、滑利关节等作用。椎旁肌的影像学改变与侧凸程度、年龄、性别、身高、体重及身体素质等诸多因素有关，侧凸进展快的患者，两侧椎旁肌的力学差异更加显著，表现出的影像学差异也更加明显[5]，推拿[6-7]可以缓解肌肉的紧张或痉挛，因此能够改善IS的位置。龙氏俯卧牵抖冲压法使脊柱代偿消失，作用力趋于平衡，纠正椎体移位，恢复关节的解剖位置，侧凸得以纠正[8]，说明推拿对胸腰椎肌群的松解及胸腰椎侧凸或旋转的纠正，是需要关注的重点。根据脊柱局部生理解剖学的特点及脊柱生物力学的特征，在Cobb角最大的部位处，施以杠杆定位手法，可以达到减小Cobb角、恢复脊柱曲度的目的[9]。由于脊柱形态和身体姿势与颌位关系之间存在一定的内在联系，脊柱侧凸会导致颈肩部及咬肌功能不平衡[10]；而且先天性肌性斜颈早期未得到合理有效的治疗，随着年龄的增长，头面部的畸形会愈加严重，并可能引起偏头畸形、脊柱侧凸等后遗症，对其身心均造成很大的影响[11]。故推拿治疗脊柱侧凸时，应有“人是一个有机的整体”的“整体观”理念。推拿治疗脊柱侧凸时，“杠杆微调”手法可以避免手法应力的多链接传递，使非病变节段不需要承受额外的载荷或损伤，而在顶椎的部位使用侧卧位旋转定点斜扳法，可以调整脊柱的旋转和侧凸，故这两种手法的配合使用具有取长补短的作用。但是推拿时不仅应该考虑胸腰局部的松解和正骨，更应该注重头颈肩部筋骨的理筋和整复，有利于改善患者的高低肩或肩胛高低形态；还应该注重骨盆方面的治疗，对骶髂关节紊乱的部位进行调整；甚至还要关注患者是否存在长短腿的情况，以及存在的长短腿与脊柱侧凸的相关性，对不同情况进行具体分析，才能更全面、更精准地纠正脊柱侧凸。

四维牵引能够调整两侧腰大肌和竖脊肌的方向，恢复其等长收缩功能，平衡脊柱侧凸凹侧的压应力及凸侧的张应力，改善腰曲以及侧凸[12]，表明牵引能够改善腰椎的生理功能。悬吊训练技术可有效控制深层稳定肌群及其力量，提升脊柱的整体稳定性，从而提高临床疗效、降低腰痛和功能障碍并提升患者生活质量[13]，说明利用人体的自身重量对患者的牵引，有利于恢复脊柱生理弧度，纠正脊柱的旋转畸形和侧凸。借助重锤牵引及颈部兜带牵引，能够促使脊柱侧凸角度和方向发生改变[14]，印证了全脊柱牵引可以促进脊柱侧凸的恢复。因此，牵引具有拉伸脊柱周围的肌群，缓解痉挛的肌肉组织，平衡脊柱两侧的应力，改善脊柱的侧凸和旋转，提高脊柱的稳定性。胸腰椎的骨盆牵引有助于改善胸腰椎的Cobb角和旋转，而颈椎的枕颌带牵引能够补充骨盆牵引的不足，有利于改善颈项肌的痉挛和旋转；胸腰椎和颈椎的联合牵引体现出全脊柱牵引的“整体观”理念，提高了整个脊柱的平衡力和稳定性。

脊柱全长位X线片与普通X线片的测量Cobb角度存在差异。拍摄脊柱正位X线片可因拍片的长度不同，X束投照的扇形角度也会改变，正位脊柱X线片图像会存在几何变形[15]。故治疗前6例普通X线片的患者复查普通X线片，治疗前22例脊柱全长位X线片的患者复查脊柱全长位X线片，为了避免测量误差，影响疗效判断。接受推拿结合牵引治疗1个疗程后，复查脊柱X线片患者28例中，Cobb角变化的有效率为82.14%。其中A组（10°≤Cobb角<20°）的总有效率为86.67%；B组（20°≤Cobb角<30°）的总有效率为87.50%；C组（30°≤Cobb角<40°）的总有效率为60.00%，但差异无统计学意义（P> 0.05）表明Cobb角在10°～40°的患者，不论角度大小，均能通过保守治疗获得良好疗效。

功能锻炼能够提高脊柱的稳定性，巩固治疗的效果，减轻患者的症状，防止IS发展为腰椎间盘突出症。脊柱区核心肌群稳定训练，可通过运动控制躯干、骨盆等部位的肌肉，促进力量的产生、传递而达到最优控制，提高脊柱稳定性，提升本体柔韧度、平衡能力及核心力量，提高患者机体协调性，减轻患者腰背部疼痛[16]；然而IS是“S”侧凸，非专业医生的指导可能让患者不得要领而影响疗效，对IS患者实施功能性康复训练具有较好的效果[17]，因此建议患者做一些简单易学的功能锻炼操，最好做一些肢体两侧对称性的动作，比如“小燕飞”“站立位双手霸王举鼎式”等，锻炼时间每天30 min左右以巩固疗效。

“整体观”指引推拿结合牵引治疗IS，目的就是在矢状面恢复脊柱的生理弧度，在冠状面使脊柱趋向于骶骨中线上，在水平面消除脊柱的旋转，使侧凸旋转的脊柱回归正常的解剖位置，降低IS的脊柱退变或腰椎间盘突出症的发生率。虽然退行性脊柱侧凸疾病患者给予椎间植骨融合内固定术治疗效果满意[18]，本研究主张“治未病”的保守治疗理念，所用推拿结合牵引治疗IS具有良好的临床疗效，而且Cobb角在10°～40°的患者，不论角度大小，均能通过保守治疗获得等同的良好疗效；而Cobb角大于40°患者应该手术治疗，说明保守或手术治疗IS具有取长补短、互为补充的作用。然而IS的疗效与手法的技巧、力量、病情的轻重和患者的年龄、性别、依从性以及与其他方法的配合治疗等密切相关；特别是青少年IS处于发育阶段，如果没有时间进行推拿、牵引等保守治疗，支具治疗[19-20]能有效控制并缓解病情发展，提高生活质量；因为支具通过腋窝、髂骨与凸侧肋骨接触产生弹力，使脊柱同时受到水平推力和纵向的拉力，起到矫正脊柱侧凸的作用[21]。另外高低肩、长短腿与IS的相关性[3，22]，脊柱全长位侧位片的弧度及重心与疗效的相关性等，还有待进一步的深入研究。