急性心肌梗死患者碎裂QRS 波与自主神经功能及左室重构的相关性

胡艳丽 单 青 肖 洒 韩玉华

1.武警北京总队医院内二科，北京 100027；2.武警北京总队医院内三科，北京 100027

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠脉综合征的严重类型，为致残、致死的主要原因[1-3]，可严重损害心脏神经轴各个层面的自主神经系统。自主神经功能失衡改变能促使左室功能紊乱及心肌重构，是增加AMI 后心力衰竭发生率和导致死亡的主要原因之一[4-5]。心电图检查是AMI 患者早期诊断重要一步，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波作为一种无创心电指标，近年来在急性冠脉综合征患者左室功能改变和预后评估中应用愈发广泛[6-7]。本研究探讨AMI 患者fQRS 与自主神经功能及左室重构的相关性，以期为临床早期快速检出高危AMI 患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2021 年6 月武警北京总队医院收治的114 例AMI 患者，根据入院时12 通道静息心电图检查是否存在fQRS 分为fQRS 组（51 例）和无fQRS 组（63 例）。纳入标准：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]或《欧洲心脏病学会2015 年发布的无持续性ST 段抬高患者急性冠脉综合征管理指南》[9]诊断标准；②fQRS 符合Das 等[10]诊断标准；③首次发病；④行12 导联心电图检查；⑤病史资料完整；⑥患者及家属均知情研究。排除标准：①原发性心脏瓣膜病；②心肌病；③预激综合征；④永久性起搏器植入者室内传导阻滞和束支传导阻滞；⑤严重肝肾功能不全；⑥近期服用溴苄铵、胺碘酮等抗心律失常药物；⑦严重电解质紊乱。本研究经医院伦理委员会审核通过（20201241）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集和生化指标检测 收集患者一般资料，包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、既往病史，采集患者急诊时血液，离心后取上清采用美国贝克曼库尔特AU680 自动生化分析仪以分光光度法检测肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平。采集患者入院后次日清晨空腹静脉血，离心后取上清使用自动生化分析仪以分光光度法检测总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血肌酐、血尿素氮、血尿酸水平。

1.2.2 超声心动图检查 患者入院后采用飞利浦HD3彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz，进行超声心动检查，常规记录各房室大小、室壁厚度等，提取记录左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）。

1.2.3 心电图监测 患者入院时采用飞利浦Page Writer TC20 十二导联心电图机行12 通道静息心电图检查进行fQRS 诊断。并采用飞利浦DigiTrak XT 动态心电图系统进行24 h 动态心电图监测，记录心率变异性参数，其中频域主要参数为低频谱功率、极低频谱功率、高频谱功率、低频谱与高频谱功率比值（low frequency/high frequency，LF/HF），时域主要参数为24 h正常窦性R-R 间期标准差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、24 h 内每5 分钟窦性R-R 间期均值标准差（standard deviation of all 5-minute average NN intervals，SDANN）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用U 检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。Spearman 相关性分析fQRS与心率变异性参数和左室功能指标的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

fQRS 组ST 段抬高型心肌梗死比例、总胆固醇、LDL-C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、心肌肌钙蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平高于无fQRS 组，HDL-C 水平低于无fQRS 组（P＜0.05）；两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、既往病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组心率变异性参数和左室功能指标比较

fQRS 组低频谱功率、极低频谱功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 低于无fQRS 组，IVST、LVPW 水平高于无fQRS 组（P＜0.05）；两组高频谱功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组心率变异性参数和左室功能指标比较

2.3 fQRS 与心率变异性参数和左室功能指标的相关性

Spearman 相关性分析显示，fQRS 与低频谱功率、极低频谱功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 呈负相关（r=-0.364、-0.409、-0.365、-0.428、-0.355、-0.423，P＜0.001），与IVST、LVPW 呈正相关（r=0.457、0.544，P＜0.001）。fQRS 与高频谱功率无相关性（r=-0.141，P=0.134）。

3 讨论

fQRS 最早被认为是心肌瘢痕的标记，Das 等[10]指出其是由心肌缺血和或损伤时不均匀的电激活引起心室去极化受损导致，并首次提出了fQRS 的心电图诊断标准，AMI 后心肌表现为既存在坏死心肌也存在岛状存活的非均质性坏死状态，该心肌的去极化活动因缺血导致心室肌传导延迟、中断，使QRS 波形成形态不完整的fQRS。fQRS 作为心肌电活动异常的反映，近年来大量研究指出，fQRS 与AMI 患者冠状动脉病变严重程度、心脏事件发生率、预后等密切相关[11-15]。本研究中，fQRS 组心肌肌钙蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平明显高于无fQRS 组，提示心电图存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血损伤更严重，反映其心肌梗死面积更大、冠脉病变严重程度更高。

心脏的活动处于心脏外感觉传入神经和运动传出神经共同组成的长投射神经环路的调控中，其自主神经系统能通过特殊的传导通路和作用机制调控心脏的电生理活动，以维持心肌收缩力和心脏的自律性，心脏自主神经功能障碍不仅会引起心肌损害，还可直接影响心血管活动，引起左室重构、心力衰竭甚至猝死[16]。AMI 后因心肌细胞缺血缺氧坏死，可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统等神经体液内分泌系统激活，释放大量炎症介质、儿茶酚胺、氧自由基，最终引起自主神经功能障碍[17]。心率变异性是机体对内外环境刺激而产生的生理性反射，为神经体液因素对心血管系统调节的结果，能敏感反映心脏自主神经功能，当交感神经系统活动降低或副交感神经活动增加则会导致心率变异性升高，反之降低[18]。近年来大量研究报道，心率变异性有助于心血管疾病患者早期风险分层[19-22]。本研究结果显示，心电图存在fQRS 的AMI 患者心脏自主神经功能存在明显障碍，并以交感神经支配为主。其机制可能与存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血损伤更严重、梗死面积更大有关，因此心脏自主神经功能障碍更明显，导致交感神经兴奋性增强。左室重构是指各种损伤使原心脏物质和形态学发生变化，AMI 后因心肌梗死、炎症免疫反应和利钠肽系统、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经内分泌系统的激活可引起左室重构，早期左室重构常发于AMI 后24～72 h，主要表现为心肌顿抑、心肌细胞坏死、梗死面积扩大、心室腔扩张[4,23-24]。本研究结果也显示，与无fQRS 组比较，fQRS 组反映左室功能指标LVEF 明显降低，IVST、LVPW 水平明显升高，提示心电图存在fQRS 的AMI 患者左室功能差，左室重构明显。其机制可能与存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血损伤严重，导致炎症免疫反应和神经内分泌系统大量激活，引起左室重构有关，同时心肌缺血损伤越严重，心脏自主神经功能障碍越明显，会引起细胞因子和炎症介质大量释放，加剧左室重构，形成恶性循环[25-27]。本研究相关性分析结果也提示fQRS 与AMI 患者心脏自主神经功能和左室重构密切相关。

综上所述，心电图存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血损伤更严重，心脏自主神经功能障碍明显，与左室重构密切相关，早期心电图检测fQRS 有助于快速检出高危AMI 患者，改善AMI 患者预后。但本研究为单中心小样本研究，可能存在选择偏倚，同时因随访时间较短，未能研究fQRS 与AMI 患者预后的关系。