基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预在全膝关节置换术后的应用效果

化龙昂 计海彪 陈高翔 杨帅

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床上治疗终末期膝关节疾病的外科手术，能够改善膝关节疼痛畸形，促进关节功能恢复[1]。但TKA可能会对膝周神经血管造成破坏，在给病人带来巨大疼痛的同时，还会阻碍病人的功能锻炼，引起关节内软组织粘连、瘢痕增生、关节僵硬等[2]。TKA术后康复锻炼与病人疗效密切相关，持续有效的术后锻炼能减轻病人疼痛，提高病人的康复质量，降低深静脉血栓等并发症的发生[3]。三主体双轨道交互式干预模式是指以医院专科医生、社区全科医师和病人为三主体，医院延续性治疗和社区高频近距离宣教的双轨道交互式干预的康复模式，目前已被证明在慢性疾病的管理中有积极效果[4]。近年来，随着互联网医疗的迅速发展，其逐渐被应用于健康管理领域，且“移动平台”理念逐步受到医务人员的认可和应用。基于此，本研究探讨基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预模式对TKA术后康复的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年6月于上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科接受TKA并进行康复治疗的86例病人为研究对象。纳入标准：(1)初次和单只膝关节置换；(2)符合手术指征且临床资料完整；(3)术后无大出血且无感染和假体松动；(4)签署知情同意书，配合治疗。排除标准：(1)患有神经系统疾病(脑卒中、帕金森病等)；(2)患有严重心、肝、肺等器质性疾病；(3)存在交流障碍不能配合治疗；(4)合并严重骨质疏松、恶性肿瘤等。将符合条件的86例病人按随机数字表分为对照组和观察组，每组各43例，2组病人性别、年龄、BMI和置换部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审核通过后[(2020)临伦审第(209)号]实施。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法 2组病人术后均进行镇痛、抗感染及抗凝等治疗。对照组实施常规康复治疗，观察组在对照组的基础上接受基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预。(1)常规康复治疗：术后当天指导病人使用关节持续被动活动仪(CPM)进行慢速持续性被动活动、踝泵运动、股四头肌和股二头肌等长收缩训练；术后1 d辅助病人将术肢抬离床面，进行股四头肌主动活动；术后2 d鼓励病人在助行器的辅助下进行逐步负重训练；术后1周开始进行本体感觉训练、功率自行车、平衡训练、步行训练等。以上所有训练完成后均进行局部冷敷，并询问病人感受，每天常规康复训练总时间为1 h，5次/周。病人出院时由康复治疗师进行TKA宣教，并给病人制定居家康复计划、饮食指导，约定复查时间，4周进行1次电话随访询问病人恢复情况。(2)基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预[5]：使用课题组参与研发的“膝关节术后康复”APP，其内包含病人档案、临床资料、康复计划、相关资料、治疗日志和公共板块，由康复医生在APP上建立病人个人档案并录入临床资料，出院时协助病人或家属下载注册，康复治疗师在APP上填写病人个性化康复计划，附上TKA文字、视频等相关资料。病人出院1周内，康复医生与社区医生进行及时的对接，社区医生每周通过面对面或视频查看病人康复训练情况，评估病人心理状态和疼痛情况，并进行适当指导、鼓励和强化，解答病人疾病相关问题，提高疾病居家认知水平。相关资料板块提供TKA健康教育视频、康复知识和技能教育等，对病人进行全面的疾病宣教。治疗日志由病人或家属每天填写，反馈康复进展，遇到问题时可通过提问界面提出问题，康复医生和社区医生均可以通过APP回复病人问题。APP内设立的公共板块可以进行TKA论坛讨论，社区医生和病人可将问题于论坛提出，康复医生根据问题提出解决方案，康复效果佳的病人可在论坛分享自己的成功经验，促进病人康复积极性和依从性的增加。

1.3 评定标准 2组病人均在出院时及出院12周后进行以下评估：(1)膝关节主动活动范围(active range of motion，AROM)：AROM是病人俯卧位下的膝关节屈曲角度，测量时轴心为股骨外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫股纵轴平行，AROM范围一般为0°～135°，数值越大，膝关节活动度越好。(2)膝关节美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分[6]：评估病人TKA术后膝关节局部功能和整体机能情况，包括疼痛30分，下肢功能活动22分，活动度18分，肌力、畸形和不稳定性各10分，共100分，总分越高，膝关节功能越好。(3)计时“起立-行走”试验(timed up and go test, TUGT)[7]：评估病人下肢运动功能。病人坐位，背靠座椅，在前方3 m处画一横线标记。治疗师开始计时后，病人起立站稳后走向标记线后转身往回走，回到座椅处坐下，记录过程所用时间。(4)Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]：评估病人平衡功能情况，共14小项，每项根据完成质量分为0～4分，满分56分，总分<40分时提示病人存在跌倒风险；(5)世界卫生组织生活质量简表(World Health Organization Quality of Life-abbreviated version, WHOQOL-BREF)[9]：评估病人生活质量，WHOQOL-BREF包括生理、心理、环境、社会关系4个方面，每项评分0～100分，得分越高，生活质量越好。

2 结果

2.1 2组病人干预前后AROM、HSS评分、TUGT时间、BBS评分比较 干预前2组病人AROM、HSS评分、TUGT时间、BBS评分比较，差异无统计学意义；干预12周后，2组病人AROM、HSS评分、BBS评分与干预前比较均明显提高，TUGT时间较干预前明显减少(P<0.05)，且观察组改善效果高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 2组病人干预前后WHOQOL-BREF各项评分比较 干预前2组病人WHOQOL-BREF量表中生理、心理、环境、社会关系各项评分比较，差异无统计学意义；干预12周后，2组病人生理、心理、环境、社会关系各项评分与干预前比较均明显提高(P<0.05)，且观察组评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组病人治疗前后各指标结果变化

3 讨论

TKA通过人造假体植入替换病损的膝关节，是临床上用来治疗中晚期膝关节炎的有效手术方法，其改善疼痛和膝关节功能的效果明显，但TKA术后康复病人常常由于住院时间短，缺乏主观训练积极性，对TKA术后康复认知缺乏，不科学的训练极易引起疼痛[10]。因此，采取病人接受性和依从性较高的干预模式，对提高TKA术后康复效果，加快病人膝关节功能恢复进程有着重要意义[11]。

目前针对TKA术后康复的理念主要包括术前功能锻炼、术后加速康复治疗和出院后远程康复治疗，以上治疗均被证实有利于病人膝关节功能恢复[12-13]。Cai等[14]研究提出，22%的膝关节置换病人会对活动或过度运动产生恐惧，膝关节的疼痛感知通路受到影响，因此需要进行系统、针对性的干预。李娜[15]提出，TKA和康复锻炼虽然改善了膝关节疼痛、肿胀及关节畸形，但膝关节也因此受到了较大的损伤，膝关节产生疼痛及软组织活动受限，病人容易产生焦虑情绪，主动锻炼积极性较低，康复效果一般。TKA植入人工假体关节替代受损的关节，会对周围组织产生机械性刺激、炎症反应，增加病人紧张、焦虑情绪和疼痛敏感性，当病人在尝试活动膝关节时，产生的疼痛会抑制病人大脑皮质活动，影响病人功能锻炼[16-17]。常规的TKA术后康复干预中，医务人员常常作为康复干预的核心，对病人的重视程度不足，病人常常被动接受医务人员提出的康复方案，主观积极性较低[18]。

三主体双轨道交互式干预模式起初应用于慢性病病人出院后的延续性护理干预中，并取得了不错的疗效。该方法将医院康复医生、社区医生和病人本人及家属作为治疗主体，将病人参与程度上升到与医务人员同等重要，同时医院干预和社区干预双管齐下，整合医疗资源，提供双轨道、多方式的TKA术后康复计划，以提高病人术后生活质量[19]。但常规的三主体双轨道交互式干预常由康复医生、社区医生和病人及家属利用微信进行沟通，形式和内容受到限制，无法进行长时间跟踪指导，三者之间沟通不深，评估和反馈具有滞后性，医务人员不能及早识别病人早期焦虑、抑郁等负性情绪，且微信沟通、医院复诊等均存在时间和空间可及性较差等问题，无法深入了解病人病情，难以真正帮助病人解决问题。

本研究观察组使用“膝关节术后康复”APP进行三主体双轨道交互式干预12周，结果显示：干预12周后观察组AROM、HSS评分、BBS评分和WHOQOL-BREF评分均较对照组明显改善，TUGT时间较对照组减少(P<0.05)，说明基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预模式有利于提高病人的生理评分和心理评分，能够有效改善行TKA病人的膝关节主动活动度，提高病人膝关节运动功能、平衡能力、步行能力和生活质量。其作用机制可能为：(1)病人利用“移动平台”进行复诊与康复训练指导，降低了复诊与康复训练的时间及经济成本支出，“移动平台”通过整合病人档案、临床资料、康复计划、相关资料、治疗日志等内容，由康复医生与社区医生联动，给病人提供线上病例讨论、疑难会诊，线下就近复诊、面对面指导等服务，给病人提供了专业的、及时的、个性化的康复训练内容，增加了病人的康复依从性及训练积极性[20]。(2)康复医生能及时通过APP传授康复训练计划、强度、注意事项等内容，为病人及家属提供了简单、动态和有效的TKA相关知识宣教，加强病人进行TKA术后康复的认知，减弱病人对于功能活动的疼痛恐惧，明确病人的训练目标，提高康复质量；由社区医生近距离观察病人的康复锻炼情况，弥补了康复医生在人文关怀方面的不足，在病人家庭康复过程中，能够给予高质量的康复建议，帮助病人理解康复医生提出的康复要求，监督病人积极康复训练，疏导病人的负性情绪，简单指导病人进行康复运动以及饮食，提高病人主动训练的积极性。(3)“膝关节术后康复”APP集成了康复医生端、社区执行端、病人训练及反馈端、公关资源交流端等于一体，可有效适应医院、社区、家庭等多种应用场景，实现了专业评估及指导、社区复诊及反馈、家庭生活及训练的完整闭环方案，同时，公共板块为病人提供了与其他病友讨论沟通的途径，病友间相互鼓励以及经验分享，大大提高了病人居家康复的康复意愿与疗效[21]。

综上所述，基于“移动平台”的三主体双轨道交互式干预模式能够促进TKA术后康复，可明显改善TKA术后病人膝关节主动活动度，提高病人膝关节运动功能、平衡能力、步行能力和生活质量，值得在TKA病人的居家康复中推广应用。