颅脑超声在诊断帕金森病患者中的临床应用

孙立倩，李立杰，李 静，王春霞（通信作者）

（聊城市人民医院超声科 山东 聊城 252000）

帕金森病（PD）是第二大常见神经变性病，多见于中老年人群中。其主要的病理改变是黑质纹状体系统多巴胺能神经元变性及Lewy小体形成，临床表现主要以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为特征[1]，目前临床上尚无经过验证的帕金森病诊断标志物，而对于影像学方法，如MRI、PET、单光子发射计算机断层成像技术虽然对帕金森病有一定的诊断价值，但因其价格昂贵、操作复杂且早期诊断价值不大，未能在临床广泛应用。故经颅脑多普勒超声成为早期诊断帕金森病的主要方法[2-3]。本研究旨在通过分析帕金森病患者中脑区黑质的超声影像表现，以探讨其在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年12月在聊城市人民医院神经内科确诊为PD的患者60例，其中男性39例，女性21例；年龄为45～91岁，平均（69.38±14.13）岁；病程2～10年，平均（5.93±1.98）年。另选同期在我院体检的健康人群60名作为对照组，其中男性37名，女性23名；年龄35～87岁，平均（59.2±12.68）岁。两组受检者性别、年龄一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

排除标准：①合并精神疾病、脑血管病、痴呆等严重的中枢神经系统疾病者；②合并原发性震颤等其他具有帕金森样症状疾病者；③合并帕金森叠加综合征者；④颅脑外伤及手术史者；⑤颅脑CT或MRI检查发现颅内明确病灶并有相应神经系统症状的患者；⑥一氧化碳及其他化学药物、药品中毒病史；⑦多系统萎缩、进行性核上性麻痹等其他神经系统变性疾病者。

1.2 方法

两组患者均进行血尿酸测定及TCD检查。

选用Philips IE33彩色超声诊断仪。患者取侧卧位，由具有3年以上TCD操作经验的医师经颞窗探查，将探头置于耳廓上缘并眼外眦水平，于中脑水平探查。当清晰显示低回声呈蝴蝶形的中脑结构时，观察中脑区黑质有无强回声，测量黑质区强回声的面积及强度。由神经内科医师对PD组患者进行UPDRS评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。以多因素Logistic回归分析可能影响黑质强回声的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例PD患者中，TCD诊断中脑区黑质出现强回声51例（85%），对照组为21例（35%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（图1）。PD组单侧中脑区黑质强回声面积（0.37±0.09）cm2，与对照组的（0.13±0.07）cm2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。PD组单侧中脑区黑质强回声强度为（21.34±0.12），与对照组的（15.43±0.08）比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。多因素方差分析显示血尿酸是帕金森病患者黑质强回声形成的独立保护因素，而发病病程是帕金森病黑质强回声形成独立危险因素，帕金森病黑质强回声与UPDRS评分无明显相关性，见表2。

图1 帕金森病患者黑质强回声

表1 PD组与对照组黑质强回声面积及强度比较（±s）

表1 PD组与对照组黑质强回声面积及强度比较（±s）

组别 面积/cm2 强度PD组（n=60） 0.37±0.09 21.34±0.12对照组（n=60） 0.13±0.07 15.43±0.08 t 16.305 317.418 P 0.034 0.000

表2 帕金森病患者黑质强回声多因素Logistic分析

3 讨论

帕金森病（PD）是一种常见的老年神经系统退行性变，其发病率随年龄的增长而逐渐增高，调查结果显示，全球65岁以上人群中PD总患病率可达2%，而该患病率在发展中国家更为显著[4-5]。目前，PD缺乏特异性的诊断，临床尚无经过验证的帕金森病诊断标志物，而MRI、PET等影像学方法虽有一定的诊断价值，但因其价格昂贵且早期诊断价值低尚未被临床广泛推广。经颅多普勒超声因其操作简单、价格低廉且早期诊断率明显高于其他影像学方法，而成为筛查PD的主要方法[6-7]。

在流行病学研究中，黑质回声增强可以用作PD的良好标志物，尤其是在疾病的早期诊断阶段，因为无论是PD患者还是健康患者，黑质回声信号增加的大小均不会随时间的变化而变化，且黑质回声增强还可作为鉴别诊断非典型帕金森综合征和继发性帕金森氏综合征的有用工具。中脑黑质铁沉积是帕金森病一个显著的病理生理特征，而经颅脑超声检查在对患者脑内金属沉积进行探测时可获得较MRI更高的敏感，便于早期诊断及预测疾病风险[8]。本研究发现，在健康人群组中，有35%的患者中脑黑质也表现为回声增强，这说明黑质回声的增强并不是PD的特异性超声表现，但是其回声增强的面积和强度与PD组存在明显的差异。通过ROC曲线分析，我们以黑质回声增强面积＞0.213 cm2为诊断PD的截断值，其敏感性为87.8%，特异性为84.2%，具有较好的诊断效能。通过多因素方差分析，我们发现血尿酸是帕金森病患者黑质强回声形成的独立保护因素，而病程是帕金森病黑质强回声形成独立危险因素，与以往临床研究相一致[9-11]，帕金森病黑质强声回的面积及强度与UPDRS评分无明显相关性。黑质的回声性显著取决于其铁含量，并且组织铁浓度的增加与黑质回声强度呈正相关，铁在与疾病进展相关的氧化应激和神经胶质增生的产生中起积极作用[6,12]，随着年龄的增加及病程的延长，铁在中脑黑质区逐渐沉积，导致回声强度逐渐增加，这也是部分健康人群中存在黑质回声增强的原因之一。在研究中我们发现PD组患者血尿酸水平明显低于健康人群组，以往临床上也有研究表明，相较于健康人，帕金森病患者血清尿酸水平明显降低[7,13-14]，究其原因可能是因为尿酸是人体内重要抗氧化剂、自由基清除剂，且具有螯合铁作用，而帕金森患者黑质区域特异性铁沉积主要是以铁的形式存在的。故尿酸可能经由螯合铁作用，促使黑质区铁沉积量减少，对多巴胺能神经元进行保护，而血清尿酸水平降低，会影响铁沉积量，使得在经颅脑超声检查时呈现高回声[5]。除此之外，其他因素也可能导致黑质回声增强，例如异常的铁蛋白结合，神经胶质增生以及黑质中神经元或神经胶质细胞的结构变化[15-16]。然而，通过多因素方差分析，我们也发现黑质回声增强的面积及强度与疾病的严重程度无相关性，这也说明虽然黑质回声增强可在疾病的早期阶段被检测到，作为疾病的标志物，但它并不是疾病的进展，不会改变疾病的进程。

综上所述，经颅多普勒价格低廉且方便，不产生辐射，无创且对患者依从性的依赖性较小，对PD患者具有较高的诊断准确性，可作为早期筛查帕金森病的首选检查方法。黑质的高回声在PD的临床诊断和决策中具有重要的作用。然而TCD检查依赖于研究者的经验和技能，其次，为了获得良好的成像效果，需要的颞骨窗条件也更加严格，因此，我们需要进一步完善TCD检查的规范化标准，为诊断帕金森病提供临床帮助。