深圳市医务人员对高血压、糖尿病门诊用药保障政策认知及影响因素分析

林艾灵，石秀园，蒋理添，徐志浩，吴洁琪，侯颖，伍丽群，宣建伟

1.广东省中山大学药学院，广东广州 510006；2.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东深圳 518000

分级诊疗是指根据疾病治疗的紧急和难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同治疗工作，明确分工，从而缓解老百姓就医难问题[1]。高血压和糖尿病为最常见的慢性病，若未进行规范的健康管理，将导致严重的并发症，给个人和社会带来严重的疾病负担[2-3]。2019年12月30日，深圳市印发《关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》[4]（简称“两病”政策），通过医保政策引导家庭医生提高居民慢病管理的规范率。同时通过政策宣传促进居民对政策的知晓情况。医务人员是政策宣传的关键环节。因此，了解医务人员对“两病”政策的知晓情况及影响因素分析是十分必要的。本研究于2021年11—12月抽取深圳市罗湖区等6个行政区的295名“两病”医务人员进行问卷调查，通过了解其对“两病”政策知晓情况，并对影响因素进行分析，同时提出切实可行的建议，推动“两病”政策的实施。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取随机抽样方法抽取深圳市罗湖区、南山区、福田区等6个行政区各级医院、社区健康服务中心(以下简称“社康”)的“两病”医务人员，共调查295名“两病”医务人员，发放问卷295份，回收295份，有效回收率100.00%。

1.2 方法

根据研究目的，采用自行设计的结构化问卷，由经过专业训练后合格的调研员深入到各区各医院及社区健康服务中心发放问卷并进行深入的面对面访谈。问卷的主要内容包括：①医务人员基本信息：包含性别、年龄、所在科室、工作年限、工作单位类别及职称。②对“两病”政策的知晓情况：是否了解深圳市“两病”政策、是否接受过相关政策培训，以及实行“两病”政策后患者数量是否增加。③“两病”政策实施情况：是否有必要鼓励引导患者进行社康首诊及转诊服务、必要/没必要的原因、有上转/下转需求的患者比例、患者需要上转的原因、康复期患者没有下转的原因、社康中家庭医生的专业水平是否满足临床需求、家庭医生制度是否有利于慢病管理、日常工作中是否会引导患者签约家庭医生及深圳市“两病”政策实施程度。

1.3 统计方法

采用Excel软件录入数据，使用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验。医务人员“两病”政策知晓情况的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员基本信息分析

295名医务人员中，男107名（36.27%），女188名（63.73%）；年龄以30~49岁为主；所在科室为全科257名（87.10%），心血管科13名（4.40%），内分泌科4名（1.40%）；工作年限≤5年88名（29.83%），6~10年67名（22.71%），11~15年54名（18.31%），16~20年37名（12.54%），＞20年49名（16.61%）；所在工作单位类别为社区健康服务中心248名（84.10%），三级医疗机构27名（9.20%）；职称为初级99名（33.60%），中级151名（51.20%），高级37名（12.50%），见表1。

表1 “两病”医务人员的基本情况分析

2.2 “两病”政策的实施现状分析

经调查发现，当前医务人员对“两病”政策的知晓情况较好。87.12%医务人员了解深圳市“两病”政策。同时，80.00%医务人员接受过深圳市“两病”政策的培训，可见当前医务人员对“两病”政策的知晓情况较好，但仍有部分人员需要加强培训。

在医务人员对“两病”政策的态度上，绝大部分医务人员（98.31%）认为有必要引导患者到社康进行首诊或者转诊服务，原因为有利于慢性病的管理（94.14%），增加患者就诊的便利性（90.00%）以及医疗资源的合理配置（80.69%）等。

当出现基层机构无配套的检查条件（78.64%）或者患者需要进行专科治疗（77.97%）等情况，医务人员会建议患者从社康上转到医院。在下转至社康方面，影响患者在康复期下转至社康的主要原因包括条件有限，可能影响患者的治疗或康复（41.36%）、患者不愿意下转（32.54%）以及转诊通道不顺畅，转诊手续复杂（10.17%）等，见表2。

表2 “两病”政策实施的具体情况分析

2.3 医务人员“两病”政策知晓情况影响因素分析

2.3.1 单因素分析对本次调查的295名“两病”医务人员的“两病”政策知晓情况进行影响因素分析。比较性别、年龄、所在科室等社会人口学特征及是否接受“两病”政策培训、是否有必要鼓励引导患者在社康首诊或转诊等因素在“两病”患者就医中的分布差异。单因素分析结果显示，是否接受过“两病”政策培训（χ2=33.900，P＜0.001）、“两病”政策实施后，患者是否增加、社康中家庭医生水平是否满足临床需求、是否引导患者签约家庭医生、“两病”政策实施程度差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 “两病”医务人员对“两病”政策的知晓情况单因素分析

2.3.2 多因素分析以“两病”医务人员对“两病”政策知晓情况为因变量Y，性别、年龄、工作年限、所在工作单位类别等为自变量X，进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。是否接受过“两病”政策培训、社康中家庭医生的专业水平是否满足临床需求、是否引导患者签约家庭医生以及“两病”政策实施程度对“两病”医务人员的政策知晓情况的差异有统计学意义（P＜0.05），OR值均＞1。接受过“两病”政策培训的医务人员对政策知晓率为未接受过培训的3.08倍（P=0.02）。当社康中家庭医生的专业水平提升时，医务人员对“两病”政策的知晓率也相应提高。当家庭医生专业水平满足临床需求时，医务人员对“两病”政策的知晓率是未满足的34.70倍（P=0.01）。医务人员在日常就诊过程中，引导患者签约家庭医生的比例越高，对“两病”政策也越了解。引导患者签约家庭医生的医务人员的“两病”政策知晓率是未进行引导的4.15倍（P=0.01）。“两病”政策实施程度越大，越有利于医务人员对“两病”政策的知晓程度。当“两病”政策基本全面实施时，医务人员的政策知晓率是只有个别社康实施的63.65倍（P＜0.001）。而性别、年龄、工作年限、所在单位类别、是否引导患者到社康首诊以及家庭医生制度是否利于慢病管理均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 医务人员对“两病”政策知晓情况多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 提高医务人员对“两病”政策的知晓情况

多因素分析结果显示，接受过“两病”培训的医务人员对“两病”政策知晓率为未接受过培训的3.08倍（P=0.02）。调查结果显示，87.12%医务人员了解深圳市“两病”政策，12.88%医务人员了解部分“两病”政策，表明医务人员对“两病”政策知晓情况较好。郭文燕[5]研究表明“两病”患者获得“两病”政策的相关信息主要源于医务人员的宣传，因此医务人员是“两病”政策宣传的关键环节，提高医务人员的政策知晓率能够合理有效引导患者转诊，促进“两病”政策的发展。建议通过上级政府到医院进行政策培训、医院内部集中组织医务人员观看相关培训讲座[6]、视频等方式提高医务人员的政策知晓率。其次，医务人员引导患者签约家庭医生的医务人员的“两病”政策知晓率是未进行引导的4.15倍（P=0.01）。说明在日常就诊过程中，经常引导患者签约家庭医生的医务人员会更积极主动了解与签约有关的政策福利信息，以便更好服务所签约的居民。因此，可采取政策激励手段如根据签约人数对医生进行补贴奖励等鼓励家庭医生积极签约患者[7]。

3.2 提升社康医务人员的专业水平

本次调查中仅有52.6%医务人员认为社康中家庭医生的专业水平能够满足临床需求，基层社康机构服务水平有限，难以衔接下转患者的后续治疗。调查结果显示，当患者在医院治疗病情稳定时，影响其下转到社康进行后续治疗的主要原因为社康条件有限，可能影响患者的治疗或康复（41.36%）。因此如何提升社康医务人员的专业水平是推行“两病”政策的关键，只有社康的专业水平得到提升，患者才会更愿意到社康就诊。基层医疗机构应从两方面提升自身服务水平，一是与医院集团联动，知名专家下沉社康出诊。以罗湖区为例[8]，罗湖区采用“1+n”的模式，即由一家医院管理多家社康机构。专科医生（专家）定期到社康中心坐诊制度，患者信任医院专家的能力，也更愿意到社康就诊，同时专家下沉社康后，推动对家庭医生的专业指导，基层医疗机构的水平得到提升，落实强基层政策。二是加强对医务人员的培养力度，医学的复杂性及知识更迭频繁决定医务人员需不断学习以提升医疗水平，因此应定期开展医学知识讲座培训、资助其参加全国性学术大会、鼓励参加相应执业资格考试等[9]。同时在课题申报、事业编制、职称评定等方面给予一定政策倾斜[10]，合理制定基层医务人员的职业发展规划，以事业留人。最后要为基层医务人员提供生活保障，合理提高工资水平，完善基层医务人员的福利补贴[11]，尽量将高水平的人才留在基层医疗机构。

3.3 提高社康药品配备率

根据对医务人员的调查结果显示，阻碍患者到基层医疗机构首诊或转诊的主要原因是社康没有可治疗的药。国家药品集中采购政策实施以来，药品价格大幅下降[12]，但部分药品由于采购量和使用量较大，供不应求，上级医疗机构与社康的信息交流不通畅，无法及时调配库存，导致经常出现社康药品配备短缺等情况（如阿卡波糖）。因此应该加强信息化建设，打通上级医疗机构与基层之间的信息壁垒[13]，加强医院与社康间信息的互联互通，减少信息交流的阻力和延迟。其次，部分患者由于疾病需要，不得不使用进口原研药，但社康集采药品和进口原研药品的处方数量需严格按照深圳市政策规定使用70%集采药品和30%进口药品，造成社康进口药品使用受限。建议统筹考虑医疗集团集采与原研药品的使用比例，例如适当放宽区域医疗集团内部集采与原研药品的分配比例限制，一方面可保障基层集采药品的供应，减少或避免短缺现象的发生；另一方面，在保障基层医疗机构药品供应的同时，满足存在部分患者的用药特殊性需求。