鼻用激素在慢性鼻-鼻窦炎伴过敏性鼻炎术后治疗时长观察*

南进军，陈芷慧，黄荣生，廖彩秀，龚焕球，彭龙生

(南方医科大学顺德医院附属陈村医院，广东 佛山 528313)

据不完全统计，中慢性鼻-鼻窦炎患者(CRS)的平均患病率约为8.0%，其中32.4%的CRS患者同时患有变应性鼻炎(AR)，而这些CRS伴AR的患者当中相当一部分需要接受手术治疗[1]。变应性因素是慢性鼻-鼻窦炎患者(CRS)术后较高复发率的重要原因之一，据报道约15%～20%[2]。鼻用糖皮质激素作为CRS以及AR共同推荐首选治疗药物,临床疗效确切，目前指南推荐CRS鼻内镜术后疗程一般为3个月[3]。本研究通过比较CRS伴AR患者术后使用同一品牌鼻用激素不同治疗时间节点的疗效观察，为临床该类患者术后持续使用鼻用激素治疗时间提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 入组与排除标准

入组标准：慢性鼻及鼻窦炎伴变应性鼻炎(CRS伴AR)：①临床症状：病程超过12周，伴有鼻塞、鼻痒、打喷嚏、涕多，水样涕或脓涕，伴或不伴嗅觉下降，可伴眼痒和流泪等眼部不适。②鼻内镜下观察：鼻黏膜红肿、息肉，中鼻道、嗅裂有水样或粘液脓性分泌物。③副鼻窦CT扫描显示：鼻腔息肉，鼻窦黏膜增厚或者积液。④变应原检测：变应原SPT和/或血清特异性IgE至少一项结果阳性。

排除标准：①18岁以下或怀孕期女性；②鼻腔鼻窦肿瘤伴鼻窦炎患者；③伴随严重全身疾病如糖尿病、哮喘患者。

1.2 研究对象

选取2020年1月至2021年9月期间在我科及南方医科大学顺德医院耳鼻咽喉科住院的CRS伴AR患者总计126例，随机分为观察组和对照组。观察组62例，其中男29例，女35例；年龄21～74岁，平均(40.23±2.32)岁；术后连续使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻6个月。对照组60例，其中男30例，女32例；年龄19～79岁，平均(38.72±1.93)岁；术后连续使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻3个月。两组一般资料对比无差异(P>0.05)。

1.3 治疗方案

所有患者术前均严格询问病史，完善术前检查，排除禁忌症，术前均行视觉模拟量表(VAS)[4]评分，评估生活质量，鼻内窥镜检查并评估鼻腔黏膜病变程度，采用Lund-Kennedy[5]评分。

两组患者均在鼻内窥镜下行鼻腔、鼻窦手术，根据术前副鼻窦CT图片，视病情矫正鼻中隔，开放病变窦腔，清理窦内分泌物，术中尽量保留正常鼻窦黏膜，术后1周开始鼻腔局部使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，2喷/每侧鼻腔，2次/d。观察组术后连续使用6个月；对照组术后连续使用3个月。

1.4 观察指标及疗效判定

(1)VAS评分。观察两组患者术前及术后第7个月时视觉模拟量表(VAS)评分：根据鼻塞、流涕、鼻痒以及喷嚏4个方面的不适程度分别记分。方法如下：总分为10分，轻度0～3分；中度>3～7分；重度>7～10分，>5分为患者生活质量受到严重影响。

(2)Lund-Kennedy评分。两组患者均在术前及术后第7个月复查时行鼻内窥检查，参照Lund-Kennedy法评分标准：在鼻内窥镜下观察鼻腔黏膜病变程度，分5个指标进行观察：①鼻腔息肉情况：无息肉(0分)；息肉未超出中鼻道范围(1分)；息肉较大，超出中鼻道或嗅裂区(2分)；②鼻腔黏膜水肿程度：黏膜光滑无水肿(0分)；鼻腔鼻窦黏膜轻度水肿，收缩效果佳(1分)；鼻腔黏膜水肿明显，收缩效果欠佳，影响窦口引流(2分)；③鼻腔分泌物情况：鼻腔及中鼻道基本无分泌物(0分)；少量清亮、稀薄分泌物(1分)；鼻腔、鼻窦见黏稠、脓性分泌物(2分)；④术后鼻腔黏膜瘢痕情况：无瘢痕，黏膜上皮化(0分)；轻度瘢痕形成，不影响鼻窦引流(1分)；瘢痕明显，影响鼻窦引流(2分)；⑤术腔痂皮情况：黏膜光滑无结痂(0分)；少量、轻度结痂(1分)；脓性痂皮聚集(2分)。每侧鼻腔0～10分，两侧累计总分为0～20分。

(3)临床疗效判定。①治愈：术后鼻腔、鼻窦黏膜上皮化良好，窦口引流通畅，无脓性分泌物，VAS评分轻度。②改善：术后鼻腔、鼻窦黏膜大部分上皮化，部分瘢痕水肿，少量粘液或囊泡，不影响鼻窦引流，VAS评分中度。③无效：术后鼻腔、鼻窦黏膜水肿，术腔囊泡或息肉较多，影响鼻窦引流，VAS评分中度或重度。总有效率=(治愈+改善)/总数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析。计数资料用百分比表示，采用χ2检验进行两组间比较。计量资料用(均数±标准差)表示，组间差异采用两组间独立t检验进行比较。P<0.05定义为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者生活质量比较

两组间术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，患者疾病严重程度基本处于同一水平。术后第7个月，两组患者VAS评分均较术前降低，但观察组评分下降更多，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分对比分)

2.2 两组患者Lund-Kennedy评分比较

手术前观察组与对照组鼻内窥镜下评分无统计学意义(P>0.05)。术后第7周复查时，两组患者内镜下评分较术前均有明显下降，但观察组下降幅度更大，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Lund-Kennedy评分对比分)

2.3 两组患者临床疗效对比

术后第7个月复查时，观察组总有效率为87.14%，显著高于对照组的66.15%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后临床疗效对比[n(%)]

3 讨 论

鼻窦炎术后疗效的影响因素众多，包括伴变态反应疾病、阿司匹林不耐受三联征、嗜酸性粒细胞增多症、既往手术病灶残留、术后不规范处理术腔等，其中合并变应性鼻炎(AR)是最重要的因素之一[3]。在本组病例中，我们发现伴有变应性因素的慢性鼻-鼻窦炎术后患者复查时，术腔黏膜水肿，囊泡、息肉持续时间及术腔上皮化时间，大多都超过3个月，其中对照组在3个月后停用鼻用激素，约有50%以上患者出现过敏反应症状反复，术腔黏膜重新出现肿胀、分泌物潴留等高反应状态，观察组连续使用鼻用激素6个月，术腔黏膜完全上皮化范围较对照组好，临床过敏相关症状亦较对照组明显减轻。分析原因：变应性鼻炎属于变应性疾病的一个鼻腔局部表现，手术可以矫正鼻腔结构，去除病变组织，恢复鼻腔、鼻窦的引流，但过敏反应的机制并非能通过手术彻底消除，变应性因素术后仍持续存在，进一步加重水肿，分泌物增多，从而导致术后术腔引流受限，再次继发病毒或者细菌感染，易致鼻窦术后复发[6]。

有研究表明慢性鼻-鼻窦炎与变应性鼻炎会相互促进、相互影响[7]，目前临床上对于慢性鼻-鼻窦炎合并变应性鼻炎患者术后局部鼻用激素使用的时长尚无明确指南，如何提高该类患者术后总有效率值得关注。本次研究发现：慢性鼻窦炎伴过敏性鼻炎患者，术后局部鼻用激素连续治疗6个月，对促进术腔黏膜上皮化，控制过敏反应症状，提高生活质量及疗效方面，均有积极作用。同时，我们在术后患者的复查中发现，伴有变应因素的鼻窦炎术后患者，即使术后鼻腔黏膜已经完全上皮化，且术后半年以上的患者，停用鼻部激素后，仍有术腔黏膜反复水肿及变应性相关症状反复的病例，再次给予鼻用激素喷鼻后，症状及体征仍可逆转。因本次引入的病例数量及术后随访的时间有限，对于伴有变应性相关的鼻窦炎术后患者，或许鼻窦手术治疗只是治疗该类患者一个开始，术后仍需长期关注变应因素方面的综合治疗，才能更好的防止复发和提高生活质量。