四川省卫生总费用筹资特征及结构变迁分析

周明华，谭 红，何思长

(1.泸州市人民医院行政办公室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学口腔颌面修复重建与再生实验室/西南医科大学附属口腔医院，四川 泸州 646000；3.西南医科大学附属医院信息与统计部，四川 泸州 646000)

卫生总费用是一个国家或地区在一定时期内为提供卫生服务筹集的卫生资源的货币总和[1]，能够全面地反映一个国家或地区卫生投入、卫生资源配置、医疗负担等基本情况[2]。新医改以来，我国卫生总费用不断增长，健康指标持续改善，为人民群众的健康提供了有效的保障。但是我国各地区的医疗卫生发展不均衡，不同地区社会经济水平差异大，特别是对于地处西部地区的四川省来说，卫生总费用的增长趋势、筹资特征及其结构的合理性和竞争力水平更是深刻地影响着卫生健康事业的发展。本研究以全国作为参照，运用描述性分析法和对比分析法分析四川省卫生总费用筹资特征，运用偏离-份额分析法分析四川省卫生总费用结构变迁情况，为四川省优化卫生总费用筹资结构提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

四川省卫生总费用相关数据来源于《四川省卫生和计划生育统计年鉴》(2015-2016年)和《四川卫生健康统计年鉴》(2017-2020年)，全国卫生总费用相关数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2016-2017年)和《中国卫生健康统计年鉴》(2018-2021年)。卫生总费用包括政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出。

1.2 研究方法

以全国平均水平作为参照，运用描述性分析法和对比分析法分析四川省卫生总费用筹资特征，运用偏离-份额分析法分析四川省卫生总费用结构变迁情况。

描述性分析法主要包括绝对数、构成比、每万人口卫生总费用、卫生总费用占GDP比例、政府卫生支出占财政支出比例和卫生消费弹性系数等指标，对比分析法主要是对比四川省和全国的卫生总费用整体和结构情况。

偏离-份额分析法包括份额偏离分量(N)、总偏离分量(PD)、结构偏离分量(P)和竞争力偏离分量(D)等指标[3]。份额偏离分量为四川省卫生总费用按照全国卫生总费用年均增长率应该实现的增长量，一般用总偏离分量衡量四川省与全国总体水平的差距，总偏离分量为实际增长量与份额偏离分量的差值，评价标准为总偏离分量大于0表示四川省卫生总费用增长高于全国总体水平。结构偏离分量为四川省各类别卫生总费用按照全国相应类别增长率与按照全国总体增长率实现的增长量之间的差值，评价标准为结构偏离分量大于0表示卫生总费用结构相对于全国较为合理，具有结构性优势。竞争力偏离分量为四川省实际增长量与按照全国相应类别增长率实现的增长量之间的差值，评价标准为竞争力偏离分量大于0表示相对于全国具有竞争力优势。

2 结果

2.1 卫生总费用基本情况

四川省每万人口卫生总费用从2014年的2305.86万元增长到了2019年的3705.41万元，历年来四川省每万人口卫生总费用低于全国平均水平100万元以上。四川省卫生总费用占GDP比例2016年以来超过了7.95%，历年以来四川省卫生总费用占GDP比例高于全国平均水平1.1个百分点以上，见表1。

表1 四川省和全国的卫生总费用基本情况

2.2 政府卫生支出占财政支出比例

2014-2019年，四川省政府卫生支出占财政支出比例在8.73%以上，全国政府卫生支出占财政支出比例不高于7.54%，四川省政府卫生支出占财政支出比例远远高于全国平均水平，见图1。

图1 四川省和全国的政府卫生支出占财政支出比例

2.3 卫生总费用构成情况和所占比例

四川省和全国的政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出都在不断增长。总体而言，四川省和全国的政府卫生支出比例、个人卫生支出比例呈逐年下降趋势，但社会卫生支出比例呈逐年上升趋势，见表2。

表2 四川省和全国的卫生总费用构成

2.4 卫生消费弹性系数

卫生消费弹性系数是某地区卫生总费用增长速度与GDP增长速度的比值[4]。四川省卫生消费弹性系数呈现出先上升后下降再上升的趋势，从2014年的1.40上升到了2015年的2.30，到2016年达到了最高值2.79，2017年回落到1.23，2018年仅为0.57，2019年回升到0.91，这提示2017年以前卫生总费用增长速度高于GDP增长速度，2018年以后则是卫生总费用增长速度低于GDP增长速度。全国卫生消费弹性系数相对较为平稳(1.18～2.28)，见图2。

图2 四川省和全国的卫生消费弹性系数

2.5 卫生总费用份额偏离分量(N)和总偏离分量(PD)

四川省卫生总费用份额偏离分量全部为正数，提示在持续增长。2014年、2016-2017年和2019年的卫生总费用总偏离分量、2014-2017年和2019年的社会卫生支出总偏离分量大于0，提示这些指标四川省的增长高于全国总体水平。政府卫生支出除2015年和2019年外、个人卫生支出除2016年和2019年外及社会卫生支出在2018年的总偏离分量小于0，提示这些指标四川省的增长低于全国总体水平，见表3。

表3 四川省卫生总费用份额偏离分量(N)和总偏离分量(PD)统计 单位：亿元

2.6 卫生总费用结构偏离分量(P)和竞争力偏离分量(D)

四川省2014-2019年的社会卫生支出结构偏离分量、2017-2019年的卫生总费用结构偏离分量大于0，提示这些指标结构相对于全国较为合理，具有结构性优势；政府卫生支出除2015年外、个人卫生支出6年的结构偏离分量小于0，提示这些指标结构相对于全国较为不合理，具有结构性劣势。四川省2014年、2016-2017年和2019年的卫生总费用和社会卫生支出、2016年和2019年的政府卫生支出、2015-2016年和2019年的个人卫生支出的竞争力偏离分量大于0，提示这些指标相对于全国具有竞争力优势，见表4。

表4 四川省卫生总费用结构偏离分量(P)和竞争力偏离分量(D)统计 单位： 亿元

3 讨论

3.1 卫生总费用增速较快，卫生消费弹性系数波动大

2014年以来，四川省卫生总费用占GDP比例高于全国平均水平1.1个百分点以上，四川省政府卫生支出占财政支出比例高于全国平均水平1.7个百分点以上，提示四川省卫生总费用增速较快，对卫生健康事业的快速发展起到了良好的推动作用。四川省2017年以前卫生总费用增长速度高于GDP增长速度，2018年以后则是卫生总费用增长速度低于GDP增长速度，卫生消费弹性系数波动较大。究其原因，一是四川省高度重视卫生总费用投入对卫生事业发展的引导作用，通过较快速度的增长以满足日益增长的就医需求。但是值得重视的是卫生总费用的高速增长不仅不可持续，还将对社会整体经济增长带来压力[5]，卫生筹资可持续性预警研究将卫生总费用占GDP比重上限值即警戒值拟定为8%[6]，四川省卫生总费用从2016年起就超过了警戒值，提示四川省卫生总费用增速偏快，存在可持续性风险。二是四川省人口众多，社会经济发展差异大，特别是少数民族地区地理位置偏远，卫生服务半径大，卫生服务成本较高，需要配套更多的资金才能够建设基本医疗卫生服务体系，促进卫生事业的发展。三是四川省地处西部地区，医疗卫生事业基础较为薄弱，需要高效快速地发展才能够弥补不足，推进整体水平的提升。虽然四川省卫生总费用增长速度较快，但是四川省每万人口卫生总费用仍低于全国平均水平100万元以上，提示四川省整体卫生水平与全国平均水平仍有不小的差距。因此，四川省要控制卫生总费用过快上涨，通过推进公立医院改革、调整医疗服务体系和提升基层卫生服务能力等措施[7]，促使卫生总费用增长与经济发展相适应。充分考虑常住人口数、患病率以及经济发展水平等因素，继续加强对欠发达地区的卫生财政投入[8]。

3.2 社会卫生支出比例偏高，政府和个人卫生支出比例偏低

按照国际惯例卫生总费用构成的“3∶4∶3”机制，即社会卫生支出占40%，政府和个人卫生支出各占30%[9]，当前四川省卫生总费用存在社会卫生支出比例偏高，政府和个人卫生支出比例偏低的特点，卫生筹资结构存在进一步改善的空间。虽然四川省政府卫生支出以较高的速度增长，但是受限于社会经济的发展水平，政府财政较为困难且缺口大，卫生筹资功能仍显得力不从心。特别是少数民族聚居地区、偏远落后地区等更需要依靠政府财力来保障居民基本卫生服务需求[10]，尽管四川省卫生总费用增速较快，政府卫生支出比例仍有待进一步提升。社会卫生支出主要为社会医疗保障、商业健康险等方面，因为有医疗保险等保障，患者才更愿意接受更多的医疗服务[11]。四川省基本医疗保险参保比例较高，保障范围较大，对老百姓的看病就医具有重要的保障作用；再加上商业保险的逐渐普及，不断满足多层次、多样化的就医需求，促使社会卫生支出处于一个较高的比例。因此，要充分考虑当地居民的就医需求，结合人口老龄化、大病重病患者以及贫困人员的就医负担，建设公平高效的筹资机制[12]，提升政府卫生支出比例，合理调整个人卫生支出比例，扩展社会筹资渠道，不断优化政府、社会和个人卫生支出的结构，以满足人民群众的就医需求。

3.3 四川省卫生总费用整体不具有结构性优势和竞争力优势

四川省卫生总费用中政府卫生支出和个人卫生支出整体上总偏离分量、结构偏离分量与竞争力偏离分量大部分情况小于0，提示相对于全国平均水平而言，四川省卫生总费用整体不具有结构性优势和竞争力优势。究其原因，一是四川省卫生总费用结构性问题相对突出，政府卫生支出和个人卫生支出比例相对不足，社会卫生支出比例偏高，导致社会承担了大部分医疗费用的职能[13]。二是政府卫生支出比例偏低，财政投入难以发挥导向作用，这为偏远、贫困地区的医疗卫生服务体系建设带来了巨大的挑战。四川省三州地区、民族地区等卫生人才总量不足、分布不公平现象较为突出[14]，加上这些地区社会经济发展较差，卫生服务半径大，卫生服务成本较高，更需要政府卫生支出的倾斜政策才能够保障人民群众的看病就医需求。三是政府卫生支出和个人卫生支出比例竞争力水平偏低，由于卫生总费用增长速度较快，给经济和财政带来沉重的压力，导致高水平的财政支出可持续发展难以为继，卫生消费弹性系数出现了明显的波动。四川省医疗保险控费效果较差，特别是城镇职工医保住院总费用高于其他医保类型患者及自费患者，影响了患者的疾病负担[15]。医疗保健消费需求有待进一步释放，医疗卫生消费市场有待进一步培育，这些都导致四川省综合竞争力较差。因此，要合理调整政府、社会和个人卫生支出的比例，促进卫生总费用的筹资结构健康发展；加强政府卫生支出在偏远、贫困地区的引导作用，进一步提升医疗卫生服务的公平性和可及性。