佛山市二级、三级医疗机构住院服务空间可及性研究

张佳伟，韩沛恩，朱亚如，王清波，杨 莉

(北京大学公共卫生学院，北京 100191)

医疗机构的空间可及性是评价医疗服务资源配置公平与合理的重要指标，传统的规划方案对于医疗机构的可及性评价主要使用供需比例法，常用的指标包括：千常住人口执业(助理)医师数、千常住人口床位数、千常住人口卫生技术人员数等[1-3]。但其缺点也显而易见，即将不同地理位置下的就医群体视为同质化的，相同的权重纳入指标计算中，可能存在可及程度高估的问题。通过纳入就医群体同医疗机构的相对位置关系，将医疗服务供需情况同空间地理因素结合，能够更好地模拟居民的就医选择，对医疗资源的配置和规划的制订具有指导意义。

随着地理信息系统的发展，越来越多的研究应用其评估医疗资源空间可及性。测量可及性有多种方法[4-8]，现有研究多应用最近距离法[9]、比值法、引力法[10]、两步移动搜寻法及其改进模型等[11-13]，对不同级别医疗机构的床位数、医师数等指标进行评估。当前国内卫生资源空间可及性的研究正处于发展阶段，然而目前学界尚无关于广东省佛山市医疗资源布局的研究，并且较少将可及性与空间分布指标相联系。此外研究中的可及性结果可以为佛山市“十四五”规划医疗资源配置提供建议。因此本研究依托当地政府资源，对二级、三级医疗机构住院服务可及性进行评估，以期为卫生资源的合理配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究区域

佛山市是广东省地级市，面积3797.7 km2，下辖禅城、南海、顺德、高明和三水5个区。该市经济水平发展较快，产业结构以制造业为主，人口增速较快，适龄劳动力规模庞大。根据佛山市第七次全国人口普查公报数据显示，全市常住人口中0～14岁人口占比15.11%，15～59岁人口占比74.37%，60岁及以上人口占比10.52%，其中65岁及以上人口占7.35%[14]。2019年佛山市人均地区生产总值(GDP)位于全国前20名，广东省第3名，各区基本情况见表1。

表1 佛山市及各区基本情况

1.2 数据来源

本研究以村(居)委会作为研究佛山市医疗服务可及性的单位。2019年佛山市村(居)委会共788个，包括禅城区146个、南海区290个、顺德区207个、高明区77个和三水区68个。人口数据由公安部门提供，人口主要集中在南海区和顺德区，高明区人口分布较为稀疏。

医疗机构数据来自佛山市卫生健康局提供的《佛山市2019年卫生统计报表》包含全市医疗卫生机构共2097个，其中纳入研究的三级医疗机构21个，二级医疗机构42个，共63个。其中禅城区21个、南海区16个、顺德区18个、高明区2个和三水区6个。路网数据由中国科学院地理科学与资源研究所提供，包含佛山市各主要街道与支路，尺度精细。

1.3 分析方法

1.3.1 改进的两步移动搜寻法

两步移动搜寻法被广泛应用于公共卫生服务、门诊服务与住院服务的可及性评估。但由于其未考虑到供需服务点之间的空间距离衰减，因此在使用的过程中出现多种改进的两步移动搜寻法。通过引入分段计算，或采用指数函数、幂函数、对数函数的距离衰减函数[5，15-17]来表征空间相对位置的影响。由于医疗需求受空间影响较大，因此本研究采用幂函数作为距离衰减函数并确定可及性计算公式如下[18]：

其中Ai表示可及性的值，d0为时间阈值，住院服务一般取120 min，β为距离摩擦系数，根据对现有研究的总结，β的取值一般为0.9～2.29[19]，国内的相关研究显示在计算医疗服务机构可及性时β多取值为2[20]。

1.3.2 空间自相关性指数

在空间特征分析中，莫兰指数(Moran’I)是用来度量空间自相关性的一个重要指标，由统计学家帕特里克·莫兰在1950年提出[21]。本文使用的莫兰指数通过下列公式计算[22]：

其中wij是两个要素i和j之间的空间权重，n为要素的总数目，S0是所有空间权重的总和，公式为：

I>0时表示空间正相关性，数值越大，空间相关性越明显。该种数值对应空间分布中的聚集状态，高值区域和低值区域聚集；I<0时表示空间负相关性，该数值对应分布中的离散状态。该状态下区域化差异程度高，高值区域和低值区域交错分布；I=0时表示随机分布状态，高值区域和低值区域无规律分布，表示空间分布特征不相关，不可预测[21，23]。

2 结果

2.1 佛山市资源现状

佛山市二级、三级医疗机构分布存在不均衡现象，大多分布在禅城区、南海区和顺德区，各区的医疗机构也呈现集中趋势。2019年佛山市医疗卫生机构拥有病床38,085张，其中二级、三级医疗机构床位数共33,170张，占比达到87.09%。二级、三级医疗机构床位也多分布在禅城区、南海区和顺德区，各区的床位分布也呈现集中趋势。2019年，佛山市医疗卫生机构入院数达138.88万人次，5年内持续增加。居民年住院率为17.02%，三级医院病床使用率为90.37%、二级医院病床使用率为83.11%，居民卫生服务需求和利用水平逐步上升，见表2。

表 佛山市2015-2019年人均床位数及医疗机构入院人数

2.2 可及性分析结果

通过改进的两步移动搜寻法得到的各居民点可及性(每千常住人口二级、三级医疗机构床位数)如图1所示，全市平均可及性为3.49。

图1 佛山市二级、三级医院住院服务可及性

佛山市5个区的可及性结果如表3所示，结果呈现出明显的地区差异，禅城区可及性平均值远高于其他区，高明区可及性平均值最低。顺德区的可及性相对较好且区域内可及性差异较小。三水区可及性较差且标准差最大，表明区域内可及性差异最大。

在佛山市788个村(居)委会中，有196个(24.87%)可及性结果在4.0以上，可及性好；有223个(28.30%)可及性较好，结果在2.5～4.0；有218个(27.66%)可及性一般，结果在1.5～2.5；有115个(14.59%)可及性较差，结果在0.5～1.5；有36个(4.57%)可及性差，结果在0.5以下。

表3 佛山市五个区二级、三级医院住院服务可及性结果所属区村(居)委会数量可及性平均值可及性标准差禅城区1467.323.60高明区771.331.70南海区2902.771.79三水区682.073.65顺德区2073.491.59

2.3 空间自相关性分析结果

本研究首先对佛山市二级、三级医院的床位数分布进行了全局自相关分析，结果显示Moran’I=-0.201，Z=-2.739，P=0.0061，即全市的床位分布呈现离散状态，床位数较多和床位数较少的医院交错分布，符合政策制定者在进行医院建设时将医疗资源进行离散分布的初衷。而后又针对计算出的各居民点的可及性进行空间自相关性分析，结果显示Moran’I=0.172，Z=18.150，P<0.001。即在将全市床位数通过改进两步移动搜寻法计算后，医疗资源呈现空间集聚效应，可及性结果较高的居民点倾向于分布在集中地区。

3 讨论与建议

3.1 佛山市医疗资源分布不均，配置需优化

佛山市各区医疗服务可及性差异较大，结合住院服务的可视化结果和莫兰指数可知，佛山市医疗资源分布存在明显的不均衡现象。尽管政策制定者考虑到医疗资源分布需要兼顾公平性与效率，将医疗资源分布尽量分散化，但是经过空间和人口矫正后仍旧呈现较为集中的情况。全市住院服务可及性存在逐渐向外衰减的趋势，其中禅城区由于市属综合医院较多，住院服务可及性最高；南海区南部和顺德区东部可及性较好；三水区北部和高明区西部服务可及性最差。过往研究也表明，医疗机构一般都聚集在经济发达地区，在经济欠发达地区往往分布得较为稀疏或仅仅集中分布在中心城镇[13]。在全市5个区中，三水区和高明区的经济发展相对落后于其他区，且高明区和三水区的地理位置较偏，交通路网不够完善，这些均与医疗服务可及性较低存在关系。因此可以考虑在可及性最为薄弱的地方建设一定数量的医疗机构改善现状。

3.2 佛山市床位总体水平尚可，专科床位配置需要加强

佛山市人口增长速度较快，15～59岁人口占比达74.37%，远高于同期全国平均水平(63.35%)，其人口呈现年轻化，对住院服务的需求较低。2015-2019年，佛山市病床使用率分别为87.9%、85.47%、85.30%、82.38%和83.13%，呈现下降趋势且近2年均低于85%，这说明现有床位数基本可以满足人群需求。

此外，虽然佛山市当前仍为典型的年轻化城市，但同第六次人口普查相比，0～14岁人口比重提高3.23%，60岁及以上人口比重提高2.40%，随着三胎政策放开，可以合理预期未来老龄人口和婴幼儿群体将快速增加。居民的疾病谱也发生变化，慢性病以及精神疾病发病率呈逐年上升趋势，应根据需求变化对床位结构进行相应调整，加强对妇幼、精神卫生及养老资源的配置。

综上所述，佛山市现有床位数总量相对较为适宜，但应调整床位配置结构，根据人口结构与日益变化的医疗服务需求合理配置，增加妇幼、精神卫生、康复、养老等专科服务床位，优先向三水区和高明区进行资源倾斜，努力发展医养结合、康养结合以及社会化养老服务，充分调动社会资本的力量，满足不断增长的专科服务需求，达到卫生资源的有效配置。

3.3 研究局限性

本研究仅考虑了佛山市内的医疗机构，并未纳入周边省市的医疗机构，未考虑到其对佛山市居民提供的医疗服务，也未考虑佛山市外前来就诊的因素，这些均会对可及性结果产生影响，在后续研究中可以按照一定路程计算该市周边的就医缓冲区，纳入其中的医疗机构与就医人群，而不是严格按照行政区划的范围进行可及性分析，这会比现有结果更为贴近实际，从而为政策制定者提供更好的依据。