DRG与病案首页书写质量改善研究

漯河市中心医院(462000)

侯全亮△ 翟皎莹 葛梦颍

【提 要】 目的 某三级综合医院从2017年开始上线DRGs住院医疗服务检测与分析系统，研究DRGs对病案首页书写质量的提高效果。方法 (1)随机选择三级公立医院绩效考核中单病种质量控制中的两个病种。(2)检索某三级医院2014-2019年这两个病种的出院病人。(3)两名编码员独立对2014-2019年的病案主要诊断选择、主要手术选择、诊断编码和手术编码四个指标进行分析。(4)应用统计学方法对2014-2019年的四个指标进行统计分析。结果 2014-2019年两个病种的历年主要诊断选择正确率分别是70.29%、74.77%、81.63%、92.57%、94.54%和96.79%，P<0.05；两个病种的历年诊断编码正确率分别是68.59%、50.46%、65.08%、81.65%、85.29%、90.09%，P<0.05。2014-2019年两个病种的历年主要手术及操作选择正确率分别是63.68%、64.06%、95.12%、98.3%、96.2%和98.61%，P<0.05；两个病种的历年手术及操作编码正确率分别是90.52%、87.78%、84.82%、92.2%、91.74%和90.04%，P<0.05。结论 DRG的实施提高了病案首页书写质量。

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)起源于美国，是一种运用统计控制理论将住院病人归类的方法[1]。20世纪80年代，美国将DRGs作为支付方式在全国推行[2]。2007年北京率先开展了DRGs工作[3]。2017年1月国家卫生健康委发布了《关于推进按病种收费的通知》，并选择部分地区作为按DRGs付费试点。这标志着按病种付费和按DRGs付费改革已经成为当前医改的重要内容[4]。2019年，国家卫生健康委下发了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，正式拉开了公立医院绩效考核的序幕。病案首页是DRGs统计数据的重要依据，对于DRGs的高效实施影响重大，因此必须对病案首页的填写质量进行有效控制[5]。为了提高病案首页质量，提升医院管理水平和医疗服务质量，某三级综合医院于2017年上线了DRGs住院医疗服务检测与分析系统。现综合分析此系统对病案首页质量的改善效果。

资料与方法

1.资料来源

某三级综合医院病案管理系统和电子病历系统。

2.方法

(1)随机选择三级公立医院绩效考核中单病种质量控制中的两个病种，并按照病种纳入条件筛选[6]。

(2)通过病案管理系统，利用疾病和有关健康问题的国际疾病分类ICD-10及国际疾病分类ICD-9-CM-3检索2014-2019年这两个病种的出院患者，通过电子病历系统调出相关患者的病历信息。

(3)选取主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、诊断编码正确率和手术及操作编码正确率作为病案首页数据质量管理与控制四个指标[7]。主要诊断选择和主要手术及操作选择标准按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求[7]。2名编码员独立对2014-2019年的病案进行分析，对于分析结果不一致的病案集体讨论，确定最终结果。

(4)采用SPSS19.0统计分析数据

多组间率的比较采用R×C的χ2检验，两组间率的比较采用2×2的四格表χ2检验。

结 果

1.两个病种基本情况

随机选取了急性心肌梗死(ICD-10：I21)和剖宫产(ICD-9-CM-3：74.0/74.1/74.2)两个病种，见表1。

表1 急性心肌梗死和剖宫产两个病种基本情况(例)

2.急性心肌梗死和剖宫产两个病种主要诊断选择错误和诊断编码错误情况分类

2014-2019年急性心肌梗死和剖宫产共有13043例，其中诊断编码错误3329例，错误发生率为25.52%；主要诊断选择错误1832例，错误发生率为14.05%。在诊断编码错误中，产科编码错误使用1960例，构成比为58.88%；未选择更特异的诊断编码1339例，构成比为40.22%。在诊断编码错误中，产科编码错误使用1960例，占58.88%；未选择更特异的诊断编码1339例，占40.22%。在主要诊断选择错误中，未选择最严重产科并发症和合并症1505例，构成比为82.15%；未选择疾病发展过程中更严重的临床表现185例，构成比为10.1%；未选择剖宫产手术指征103例，构成比为5.62%，详见表2。

3.急性心肌梗死和剖宫产两个病种主要手术及操作选择错误和手术及操作编码错误分类

2014-2019年急性心肌梗死和剖宫产两个病种共有手术12019例，其中主要手术及操作选择错误1506例，错误发生率为12.53%；手术及操作编码错误1258例，错误发生率为10.47%。在主要手术及操作选择错误中，未与主要诊断相对应1169例，构成比为77.62%；未按照先手术后操作进行选择324例，构成比为21.51%。在手术及操作编码错误中，产伤手术未正确使用1258例，构成比为58.74%；手术编码不完整376例，构成比为29.88%；产伤手术未正确使用1258例，58.74%；手术编码不完整376例，构成比为29.88%；术式选择错误92例，构成比为7.31%，详见表2。

表2 急性心肌梗死和剖宫产两个病种错误原因构成

4.急性心肌梗死和剖宫产两个病种主要诊断选择正确率和诊断编码正确率

2014-2019年两个病种的历年主要诊断选择正确率分别是70.29%、74.77%、81.63%、92.57%、94.54%和96.79%，P<0.05；2014-2019年主要诊断选择正确率间差异有统计学意义。2014-2019年两个病种的历年诊断编码正确率分别是68.59%、50.46%、65.08%、81.65%、85.29%和90.09%，P<0.05；2014-2019年诊断编码正确率间差异有统计学意义，详见表3。

5.急性心肌梗死和剖宫产两个病种主要手术及操作选择正确率和手术及操作编码正确率

2014-2019年两个病种的历年主要手术及操作选择正确率分别是63.68%、64.06%、95.12%、98.3%、96.2%和98.61%，P<0.05；2014-2019年主要手术及操作选择正确率间差异有统计学意义。2014-2019年两个病种的历年手术及操作编码正确率分别是90.52%、87.78%、84.82%、92.20%、91.74%和90.04%，P<0.05；2014-2019年手术及操作编码正确率间差异有统计学意义，详见表3。

表3 2014-2019年急性心肌梗死和剖宫产两个病种正确率(%)

6.2014-2016年和2017-2019年两个病种的主要诊断选择正确率和诊断编码正确率

2014-2016年和2017-2019年两个病种的主要诊断选择正确率分别是75.92%和94.72%，两者间差异有统计学意义(x2=950.43，P<0.05)，2017-2019年主要诊断选择正确率更高。2014-2016年和2017-2019年两个病种的诊断编码正确率分别是61.45%和85.87%，两者间差异有统计学意义(x2=1018.9，P<0.05)，2017-2019年诊断编码正确率更高。详见表4和表5。

表4 2014-2016年和2017-2019年主要诊断选择情况

表5 2014-2016年和2017-2019年诊断编码情况

7.2014-2016年和2017-2019年两个病种的主要手术及操作选择正确率和手术及操作编码正确率

2014-2016年和2017-2019年两个病种的主要手术及操作选择正确率分别是75.5%和97.78%，两者间差异有统计学意义(x2=1352.2，P<0.05)，2017-2019年主要手术及操作选择正确率更高。2014-2016年和2017-2019年两个病种的手术及操作编码正确率分别是87.51%和91.27%，两者间差异有统计学意义(x2=44.92，P<0.05)，2017-2019年手术及操作编码正确率更高。详见表6和表7。

表6 2014-2016年和2017-2019年主要手术及操作选择情况

表7 2014-2016年和2017-2019年手术及操作编码情况

讨 论

1.主要诊断选择情况研究

主要诊断是经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况[8]。主要诊断选择错误可能会改变疾病的权重，影响相应的疾病给付[9]。2014-2019年两个病种中，主要诊断选择错误占比14.05%，主要集中在产科病案主要诊断的选择上，编码员应加强此方面的学习，同时要加大对临床科室的培训。

2.手术及操作编码情况研究

2014-2019年两个病种中，主要手术及操作编码选择错误占比12.53%。主要原因是主要手术与操作编码没有与主要诊断相对应，造成了高级别手术排在了低级别手术后面。在今后的工作中，编码员要多查看手术记录，选择正确的主要手术及操作编码。

3.病案首页质量改善研究

住院病案首页质量的提高能在一定程度上影响DRGs的绩效评价[10]。2014-2019年两个病种中，主要诊断选择正确率从70.29%上升到96.79%；诊断编码正确率从68.59%上升到90.09%。主要手术及操作编码正确率从63.68%上升到98.61%，手术及操作编码正确率从84.82%上升到90.04%。ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作编码有错误直接影响DRG入组数据质量，进而影响医疗费用支付体系每一个受体的利益[11]。通过DRGs住院医疗服务检测与分析系统，编码员能及时查看未入组病案及编码错误，及时纠正编码错误，系统反向提高了编码员的业务水平，改善了病案首页质量。

4.本研究局限性

本研究只选取了两个病种，病案数量占总病案数量比例较小。在病案首页质量控制指标中，只选取了其中四个指标，没有对所有指标进行考察。没有排除时间等一些混杂因素的影响。