骨痨汤对老年脊柱结核病灶清除术后患者胃肠功能的影响

王新刚，卫建民，杨俊松，王自立，冯万立，夏 斌，吕会强，王想福

(1.宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001；2.西安市红会医院，陕西 西安 710054；3.西安国际医学中心医院骨科医院，陕西 西安 710100；4.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

脊柱结核是常见的骨结核，可导致骨质破坏、脓肿，甚至造成患者截瘫[1-2]。近年来，老年脊柱结核患者逐渐增加[3]。病灶清除术是治疗脊柱结核的重要方式，但部分老年患者受体质较差、基础疾病较多等因素影响，病灶清除术后可能导致胃肠道功能障碍，引起排气时间延长等不良事件，严重影响患者治疗效果及术后恢复。近年来，中药汤剂在促进术后胃肠功能恢复中广泛应用。骨痨汤方中瓜子金可祛邪排毒，赤芍调节胃肠功能，可促进术后恢复，达祛邪扶正、提高治疗效果的目的。目前，临床鲜有关于骨痨汤治疗脊椎结核的研究，基于此本研究采用骨痨汤治疗老年脊柱结核病灶清除术后观察其对患者术后胃肠功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月宝鸡市中医医院收治的80例脊柱结核肝肾亏虚证患者，采用简单随机抽样法分为观察组和对照组，每组40例。观察组：男27例，女13例；年龄61～66岁，平均(63.53±2.16)岁；病程0.9～1.5年，平均(1.28±0.19)年；发病范围中单椎体11例，2个椎体23例，≥3个椎体6例。对照组：男25例，女15例；年龄60～67岁，平均(63.94±2.08)岁；病程1.1～1.6年，平均(1.33±0.17)年；发病范围中单椎体12例，2个椎体21例，≥3个椎体7例。两组患者年龄、病程、发病范围等资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：符合《脊柱外科学》[4]中脊柱结核诊断标准；符合《实用中医脊柱病学》[5]中骨痨肝肾亏虚证诊断标准，症见腰背疼痛、潮热盗汗、气喘无力、食欲不振、舌淡红、脉沉细等；符合《脊柱结核规范化外科治疗：争议与共识》[6]中病灶清除术指征；年龄>60岁且<75岁；患者签署知情同意书。排除标准：伴有血液、免疫系统疾病者；伴有重要器官功能不全或障碍者；伴有其他部位结核者；伴有其他脊柱病变者；伴有传染病者；对链霉素等药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予患者病灶清除术。方案如下：①术前口服乙胺丁醇(国药准字H51023010)15 mg/kg，1次/d；口服利福平(国药准字51020873)，0.45～0.6 g/次，1次/d，单日最大剂量≤0.6 g；肌肉注射链霉素(国药准字H13022418)0.75 g/次，1次/d。②根据结核部位选择俯卧位或其他体位，全身麻醉后使用Cstar数字C型臂X线机确认病灶位置，选择破坏严重的椎体后上方进行穿刺、骨膜局麻等操作，于穿刺点处分离筋膜，在导丝引导下使用直径5 mm扩张棒建立工作通道，所有操作均在X线机下完成。③将内镜系统放置于工作通道中，并使用0.9%氯化钠溶液持续冲洗，使用射频点击等医疗器具止血后，选用超声骨刀、髓核钳等工具对病灶及周围死骨、坏死组织等进行清除。④病灶清理后，使用超声骨刀等工具以病灶为中心向外侧清除死骨等，直至出现新鲜血液。⑤注射链霉素1.5 g并对病灶部位进行扫除、缝合、引流。⑥术后按上述方案口服乙胺丁醇、利福平等。

1.2.2 观察组：在对照组术后治疗基础上加用骨痨汤。方药组成：黄精20 g，虎杖、瓜子金各15 g，赤芍、乳香、没药、金银花、川牛膝、徐长卿、黄芪各10 g，加500 ml水煎煮至300 ml，每次150 ml，2次/d。若阴虚则加熟地黄、鹿角胶、肉桂各7 g；若气虚不行则加黄芪12 g，山药、白术各8 g；若盗汗则加五味子、金樱子、地骨皮各6 g；若血虚则加当归10 g；若食欲不振则加山楂、麦芽各8 g；若术后纳差伴有腹部胀满，则加神曲、茯苓、白术、枳壳各8 g；若术后伴胁肋疼痛则加柴胡10 g；若身黄则加柴胡、茵陈蒿、黄连各8 g。两组患者均持续治疗至术后3个月。

1.3 观察指标 记录两组患者术后2周排便复常时间、排气复常时间、肠鸣音复常时间。比较术后1 d和术后2周两组患者腰背疼痛、盗汗、发热、疲倦的中医证候积分[7]。比较治疗前及治疗3周后两组患者血清炎症因子[白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)]水平。比较两组患者术后1 d和术后2周腰椎功能障碍指数(Oswestry Disabiliby Index，ODI)评分、疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评分[8-9]。比较两组治疗期间排尿困难、脊柱功能障碍、截瘫并发症发生情况。

1.4 疗效标准 治疗3个月后对患者进行疗效评价。痊愈：腋下体温≤37 ℃，血沉<20 mm/h，影像学检查患处肿胀消失且无脓肿、死骨等。有效：腋下体温>37 ℃且≤38 ℃，血沉≥20 mm/h且<30 mm/h，影像学检查患处肿胀消失大幅消失，病灶未扩大或减小。无效：体温异常，血沉加速，影像学检查后病灶扩大，症状无好转或加重[10]。治疗总有效率=痊愈率+有效率。

1.5 统计学方法 对本次研究整理、收集到的数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用Fisher或者χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较 见表1。观察组治疗总有效率为90.00%，高于对照组的65.00%，差异有统计学意义(χ2=5.59，P<0.05)。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者胃肠状况比较 见表2。观察组患者排便复常时间、排气复常时间、肠鸣音复常时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后2周胃肠状况比较(h)

2.3 两组患者中医证候积分比较 见表3。术后1 d，两组患者腰背疼痛、盗汗、发热、疲倦评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术后1 d比较，术后2周两组患者腰背疼痛、盗汗、发热、疲倦评分均下降，且观察组腰背疼痛、盗汗、发热、疲倦评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者中医证候积分比较(分)

2.4 两组患者血清炎症因子比较 见表4。治疗前，两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗3周后两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均下降，且观察组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于对照组患者(P<0.05)。

表4 两组患者血清炎症因子比较

2.5 两组患者ODI、NRS评分比较 见表5。术后1 d，两组患者ODI、NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术后1 d比较，术后2周两组患者ODI指数、NRS评分均下降，且观察组ODI指数、NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者ODI、NRS评分比较(分)

2.6 两组患者并发症发生情况比较 见表6。治疗期间，两组患者中均未出现截瘫，且观察组无脊柱功能障碍者。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.91，P<0.05)。

表6 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

脊柱结核是以脓肿、死骨等临床症状为主要表现的结核病。病灶清除术虽然是治疗脊柱结核的主要方式，但是受患者体质等因素影响，术后常伴胃肠功能下降等并发症，影响治疗效果。中医学认为脊柱结核归属于“骨痨”等范畴。老年患者由于肝肾虚衰，脏气不充，又受痨邪侵袭，正气不足以御其于外而邪入骨髓，蚀骨以致剧痛，腐肉以致脓肿。日久则邪入骨髓，日久损耗气血，使血液不运，气机不畅，故不通则痛，因此治疗当以祛邪兼以扶正为主。骨痨汤作为治疗脊柱结核的重要方剂，以其祛邪兼补正、解毒又养体的特点得到中医学者及患者的广泛认可。

本研究中观察组患者总有效率高于对照组，究其原因可能是骨痨汤以金银花清热疏风兼以解毒，瓜子金增强解毒之功又活瘀阻之血，辅以乳香、没药行气理气，可进一步通经络化瘀阻，佐虎杖、赤芍以凉血解毒兼以化瘀；黄精养肾益阴，并辅黄芪补气以稳固正气，托里脓而出，诸药同用，共奏解毒散脓、化瘀通络、固本补肾之功。本研究结果显示，观察组中医证候积分优于对照组，这可能与骨痨汤中牛膝相关，川牛膝性味甘平，可行平补之功，又因其归于肾经，故可壮肾气，补肾精，通筋骨，利关节，故患者术后予川牛膝可壮肾气而缓解盗汗、发热之症，与黄精配伍，既补先后天之气，改善疲乏，亦可进一步壮筋骨，缓解疼痛。

现代医学认为，脊柱结核与患者免疫功能密切相关。本研究中，观察组患者治疗后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平优于对照组。现代药理学研究发现，徐长卿中白薇苷A等成分能够丝裂原活化蛋白激酶信号通路，抑制TNF-α、IL-6表达[11]。乳香、没药中含有的萜类化合物可降低IL-6水平，发挥抗炎作用[12]。另外，黄精可通过调节Th1、Th2降低血清TNF-α水平[13]。张吉亮等[14]亦在研究中指出，川牛膝含有的多种皂苷成分能够缓解炎症反应，骨痨汤亦可通过调节免疫功能发挥对脊柱结核的治疗作用，与本研究结果类似。术后脊柱功能及疼痛状况是评价治疗效果的重要指标。本研究中，观察组ODI评分、NRS评分均优于对照组，提示骨痨汤对脊柱结核具有较好的治疗作用。王鹏等[15]研究显示，川牛膝可促进创面愈合。胡烈奎等[16]通过研究发现，川牛膝能够提高骨细胞水平，修复软骨损伤。骨痨汤中乳香含有的乙酸乙酯有镇痛、活血功效。因此观察组患者ODI评分、NRS评分均优于对照组。本研究发现，观察组患者并发症发生率低于对照组。

历代医家认为治疗脊柱结核应重点关注患者胃肠功能[17]，一方面由于抗结核药物常伴有胃肠道反应，另一方面，久病伤脾，脾气虚衰，术后气血亏虚，脾虚加重，脾胃运化失司。故以三焦运化失常而湿困中焦，或胃气不行则升降失和，伴有纳差、腹胀等胃肠道症状。本研究结果显示，观察组患者排便复常时间、排气复常时间、肠鸣音复常时间均较对照组短。骨痨发病多受先天禀赋不足，后天脾肾虚衰影响，老年人脏器功能衰退，虚弱更甚。方中以黄芪补中气，黄精滋肾阴，补先天，先天之气得补则滋后天而运肠胃，故患者胃肠得复。另外，方中徐长卿、瓜子金均归胃经，且性温、平，可补益胃经，改善术后脾胃功能。术后胃肠功能下降多与肠道菌群失衡有关[18]。现代药理学研究发现，赤芍提取物能够调节肠系膜菌群状况，改善肠系膜微循环[19]。金银花提取液可调节大肠杆菌数量，达到改善肠道微生物环境作用[20]。同时，肠上皮细胞是消化物质、吸收营养的重要组织，若上皮细胞功能受到损伤，则可能造成细菌入侵，引起胃肠功能紊乱。黄芪中含有的黄芪甲苷可增加肠上皮细胞抗氧化能力，降低活性氧水平，减少麻醉状态下肠上皮细胞氧化损伤。

综上所述，骨痨汤对脊柱结核病灶清除术术后患者胃肠功能具有改善作用，且能调控血清炎症因子水平，安全性较好。