两种宫颈预处理方案对宫内节育器取出术患者宫颈软化及术中疼痛程度的影响

赵建芝 福建省浦城县妇幼保健院妇产科 353400

宫内节育器作为一种长效、经济且可逆的避孕手段，在我国得到广泛运用，对于绝经女性，需通过手术取出节育器。有学者指出，宫颈口能否顺利通过手术相关器械，对节育器取出效果有重要影响[1]。绝经女性由于卵巢功能及激素水平改变，会引起生殖器官萎缩，宫颈缩小，增加宫内节育器取出难度，因此有必要在术前实施宫颈预软化处理[2]。目前临床主要通过术前给药实现宫颈软化，关于何种给药方案更为合理，目前尚无统一观点。间苯三酚属平滑肌解痉药，米索前列醇为前列腺素E1衍生物，均具有宫颈软化作用，但两种药物在作用机制、给药方式、药代动力学等方面存在差异，本文在宫内节育器取出术中对两种药物进行比较，以探寻更合理的宫颈预处理方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月—2021年3月于我院实施宫内节育器取出术患者146例为观察对象。纳入标准：(1)绝经女性；(2)有宫内节育器取出需求；(3)意识清楚，生命体征平稳；(4)依从性良好；(5)未见宫内节育器嵌顿；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)高敏体质患者；(2)存在手术禁忌证；(3)合并严重妇科疾病；(4)合并生殖道感染；(5)合并神经、血液、精神、免疫系统疾病；(6)宫颈粘连者。146例患者按随机数字表法分为对照组、观察组。对照组73例，年龄54～68岁，平均年龄(59.82±7.03)岁；体质量指数(BMI)20.5～28.3，平均BMI 23.18±2.07；宫内节育器留置时间16～29年，平均留置时间(21.84±4.91)年；绝经时间2～16年，平均绝经时间(7.51±1.48)年；节育器类型：圆环22例，宫型环20例，T型环11例，爱母环15例，其他5例。观察组73例，年龄51～66岁，平均年龄(58.79±6.54)岁；BMI 21.2～29.4，平均BMI 23.36±2.15；宫内节育器留置时间14～26年，平均留置时间(20.95±4.87)年；绝经时间1～13年，平均绝经时间(7.36±1.52)年；节育器类型：圆环24例，宫型环20例，T型环9例，爱母环17例，其他3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。研究获医学伦理委员会审批。

1.2 方法 两组宫内节育器取出术均在超声引导下完成，采用1%利多卡因局部浸润麻醉，操作由同一组具备丰富临床经验医师完成。对照组术前2h给予米索前列醇片(湖北葛店人福药业有限责任公司生产，规格：0.2mg/片，批准文号：H20073696)，0.2mg放置于阴道后穹窿处。观察组术前15min给予间苯三酚注射液(南京恒生制药有限公司生产，规格：4ml∶40mg，批准文号：H20046766)，80mg肌肉注射。

1.3 观察指标 (1)宫颈软化效果：参考《妇产科学(第8版)》中相关标准评估[3]，优：宫颈充分松弛，所有手术器械均能无阻力通过宫颈口；良：宫颈有所松弛，手术器械可通过宫颈口，但存在阻力；差：宫颈未松弛，手术器械难以通过宫颈口。(2)术中疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对术中疼痛程度予以评估，在纸上划10cm直线，1cm为1分，直线左端为0分，表示无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，直线右端为10分，表示剧烈疼痛，患者根据自我感觉，在直线相应位置标记。(3)手术时间：记录两组手术时间(探针进入宫腔至术毕所需时间)。(4)节育器取出效果：顺利：无须实施宫颈扩张即可取出节育器；困难：需在宫颈扩张条件下牵拉或剪断环丝才能取出节育器；失败：未能将节育器取出。(5)不良反应：记录两组给药后不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组宫颈软化效果比较 观察组宫颈软化优良率为97.26%，高于对照组的87.67%，差异有统计学意义(χ2=4.818，P=0.028<0.05)。见表1。

表1 两组宫颈软化优良率比较[n(%)]

2.2 两组术中疼痛程度及手术时间比较 观察组术中VAS评分低于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中VAS评分及手术时间比较

2.3 两组节育器取出效果比较 观察组节育器顺利取出率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组取出困难及失败率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组节育器取出效果比较[n(%)]

2.4 两组不良反应比较 观察组不良反应总发生率为4.11%，低于对照组的13.70%，差异有统计学意义(χ2=4.818，P=0.042<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

宫内节育器是被广泛运用的一种避孕方式，有数据显示，我国约2 600万女性绝经后需实施节育器取出手术[4]。绝经后女性因机体各器官、系统机能发生明显改变，卵巢功能减退，雌激素水平下降，可出现宫颈组织弹性不足，宫颈萎缩及容受性降低，宫颈管狭窄等情况，不仅增加取器难度，且可能导致节育器变形甚至断裂。研究指出，在宫内节育器取出前实施预软化处理，能改善宫颈状况，利于后续手术的顺利进行[5]。米索前列醇及间苯三酚均具有宫颈软化作用，但关于两者的优劣性，目前尚存在争议。

米索前列醇为前列腺素E1衍生物，既往多用于治疗消化道溃疡，但有药理学研究发现，其能促进胶原溶解酶释放，使胶原蛋白得以降解，对宫颈结缔组织产生软化作用[6]。米索前列醇通过阴道给药，药物成分可直接作用于靶器官，从而避免口服所产生的首过效应，并能减少胃肠道反应[7]。但有学者指出，米索前列醇对哮喘、高血压、青光眼等患者有使用禁忌，因此在临床应用中具有一定局限性[8]。间苯三酚属非罂粟碱类、非阿托品类平滑肌解痉药，其具有较强亲肌性，可直接对泌尿生殖平滑肌产生作用，在不影响子宫收缩情况下使宫颈得以软化，且该药不产生抗胆碱能样效应，对心血管功能无影响，不会引起心率加快、低血压等症状，且48h后体内残留极少，安全性良好[9]。相较于米索前列醇的阴道给药，间苯三酚采用肌注给药，更为方便，患者更易接受。

本文结果显示，观察组宫颈软化优良率明显高于对照组，考虑原因为绝经后女性因体内雌激素水平明显下降，导致前列腺素受体减少，从而降低了宫颈组织对米索前列醇的药物敏感性；另一方面，绝经后女性阴道环境改变，对米索前列醇的溶解、吸收能力减弱，使药效发挥受到一定影响。而间苯三酚注射后可在短时间内达到血药浓度峰值，迅速作用于宫颈平滑肌，产生良好的宫颈软化作用。宫内节育器取出术引起的疼痛会影响患者依从性及诊治体验，因此减轻术中疼痛是宫颈预处理的主要目的之一。本文结果显示，观察组术中VAS评分明显低于对照组，提示间苯三酚能更有效减轻术中疼痛，考虑与该药能达到更良好宫颈软化效果，从而使手术器械能更好通过有关。节育器取出效果方面，虽然两组失败率无明显差异，但观察组顺利取出率明显较对照组高，手术时间明显较对照组短，考虑与观察组宫颈顺应性更好有关。本文对用药安全性予以观察后发现，两组均有部分患者给药后出现恶心呕吐、头晕等不良反应，均较轻微，未经特殊干预可自行消退，但观察组总发生率明显较对照组低，表明间苯三酚在安全性方面更具优势。

综上所述，相较于米索前列醇，宫内节育器取出前给予间苯三酚，能更有效软化宫颈，减轻术中疼痛，取器效果更佳，且具有更高安全性。