肝假性淋巴瘤的MRI 征象分析

方 艺，施 新，周国锋，徐 进，郑信德*

1. 盐城市第一人民医院影像科，盐城 224000

2. 上海市第十人民医院崇明分院影像科，上海 202157

3. 复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032

假性淋巴瘤也被称为反应性淋巴样增生（reactive lymphoid hyperplasia, RLH），是一种良性多克隆淋巴细胞增生形成的局限性肿块样病变，多发生于眼眶、皮肤、乳腺、甲状腺、肺、脾、胃肠道、胰腺等部位，发生在肝脏者罕见［1］。目前国内外肝假性淋巴瘤多为个案报道，样本量较小，且由于其临床表现、实验室指标无特异性，术前易误诊。本研究回顾性分析14 例肝假性淋巴瘤的扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和动态增强磁共振成像（dynamic contrastenhancement magnetic resonance imaging, DCEMRI）的表现，旨在提高其影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年2 月至2021年2 月在复旦大学附属中山医院经手术病理证实并术前行MRI 检查的14 例肝假性淋巴瘤患者（22个病灶）的临床资料。其中，女性12 例、男性2例，年龄33～63 岁，平均约45 岁。所有患者均无症状，在体检或因其他疾病就诊时发现。乙型病毒性肝炎患者1 例，有结肠癌病史患者1 例。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均在正常范围内。排除标准：（1）MRI 图像质量差；（2）术前行放化疗或新辅助治疗。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2020-081R），所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 影像检查方法 8 例患者的MRI 检查采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR 扫 描 仪 行MRI 平扫及动态增强扫描，采用8 通道相控阵体部表面线圈，扫描序列及参数：呼吸导航快速自旋 回 波（turbo spin echo，TSE）T2WI， 重 复 时间（repetition time，TR）3 000～3 500 ms， 回波时间（echo time，TE）84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE）T1WI 序 列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；正反相位 T1扰相梯度回波 T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；DWI 采用单次激发回波平面成像（single-shot spin echo-echo planar imaging，SS-SE-EPI） 序 列，TR 2 400～2 600 ms，TE 66 ms，b 值为 0、500 mm2/s，层厚5～7 mm。动态增强扫描序列为三维容积间插重建梯度回波抑脂序列（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，层厚 4 mm，无间隔，矩阵256×192；对比剂为马根维显（Gd-DTPA，Bayer公司，德国），总量25～30 mL，经肘静脉以2 mL/s 注射，分别于 25～30 s、70～90 s、180 s 行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

6 例患者采用肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强扫描，对比剂剂量为0.025 mmol/kg，经外周静脉团注，注射完毕后立即用20 mL 生理盐水冲洗导管。动脉期采用自动触发技术，当对比剂到达升主动脉时开始扫描，门静脉期(60 s)、延迟期(90 s)及平衡期 (120 s)行 3D FS VIBE 全肝扫描；20 min后行横断面 3D FS VIBE 全肝扫描，TR 3.47 ms，TE 1.36 ms。

1.3 影像学分析 由2 名以上有经验的高级职称放射学医师共同阅片，诊断不一致时以讨论一致后的结果为准。诊断指标：（1）病灶形态学特征，如部位、数目、形态、大小（最大径）；（2）病灶信号特点，如信号强度、信号均质，有无脂肪变性、出血、囊变及坏死；（3）动态强化程度及强化方式。明显强化：与同层肝内血管相仿；轻度强化：与同层肝实质相仿或低于同层肝实质；中度强化：介于两者之间。

2 结 果

2.1 一般资料 14 例患者中，单个病灶10 例、2 个病灶2 例、4 个病灶2 例。肿瘤最大径0.5～4.5 cm，平均约 1.7 cm；3 个病灶最大径大于2.0 cm，其余病灶均小于2.0 cm。肝右叶病灶16个，左叶病灶5 个，尾状叶病灶1 个。病灶为圆形或类圆形，边界清晰。患者其他情况见表1。

表1 肝假性淋巴瘤患者的一般资料

2.2 肝假性淋巴瘤的MR 平扫特征 22 个病灶均在MRI 图像上表现为长T1、长T2信号，无出血、坏死、囊变及脂肪变性，呈均质性表现。病灶DWI 均呈明显高信号，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)明显低信号。DWI 上 15个病灶周围沿汇管区呈线性高信号。3 个病灶图像中从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质呈楔形水肿信号改变，T2WI 稍高信号，T1WI 稍低信号（图1A～1E，图2A～2C）。

2.3 肝假性淋巴瘤的DCE-MRI 特征 肝假性淋巴瘤强化方式多样：13 个病灶动脉期不同程度强化，其中轻中度强化9 个、明显强化4 个，门脉及延迟期减退、边缘环形强化（图1F～1H）；7 个病灶增强后动脉期以环形强化为主，门脉及延迟期病变内部强化幅度减低、周围持续环形强化（图2D～2F）；2 个病灶动脉期轻中度强化，门脉及延迟期呈等信号。6 例采用肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强扫描后，病灶肝胆特异期均为低信号（图1I）；其中有3 个病灶从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质呈现楔形水肿信号改变，肝胆特异期相邻实质楔形区域信号稍低（图1I）。

图1 肝假性淋巴瘤典型病例的动态增强MRI 图像1

图2 肝假性淋巴瘤典型病例的动态增强MRI 图像2

2.4 肝假性淋巴瘤MRI 的其他特征 4 例患者肝门部及腹膜后淋巴结肿大。另外，1 例HBV 患者MRI 可见肝实质肝硬化表现，2 例MRI 可见脂肪肝背景。

3 讨 论

3.1 肝假性淋巴瘤的流行病学特点 肝假性淋巴瘤是一种良性结节性病变，组织病理学特征为非肿瘤性多克隆淋巴细胞显著增殖，形成具有活性生发中心的卵泡［2］。肝假性淋巴瘤男女患者比例为1 ∶7.7，平均约55 岁，单发多见，多发约占13%，肿瘤较小（多小于2 cm）［3］。本研究 14 例患者均为成人，女性12 例、男性2 例，平均约45岁，与文献［3-4］报道一致。虽然该疾病的确切病因和发病机制尚不清楚，但推测与慢性感染或炎症导致的反应性免疫反应有关。随着越来越多肝假性淋巴瘤的病例被报道，其与各种自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化、干燥病、抗磷脂综合征、病毒性肝炎和其他伴随性癌症（胃、结肠、肾脏和卵巢原发性恶性肿瘤）的相关性逐渐显现［3-4］。虽然肝假性淋巴瘤是一种少见的良性肿瘤，但近半数患者可以转变为恶性淋巴瘤［5］，而手术治疗是目前唯一有效的方法。

3.2 肝假性淋巴瘤的影像学表现及鉴别诊断 本研究中肝假性淋巴瘤病灶信号均匀，无出血、囊变坏死、脂肪变性及钙化，说明其肿瘤同质性较高，与 Yoshida 等［6］的报道相符。所有病灶 DWI 明显高信号，ADC 信号明显减低，其病理机制为大量的增生性淋巴滤泡和淋巴细胞取代了正常的肝实质，导致水分子运动的限制扩散［7-8］。Zhou 等［7］报道，肝假性淋巴瘤的ADC 值明显低于脾脏。本研究中有15 个病灶周围沿汇管区可见DWI 线性高信号，镜下可见多形性淋巴浆细胞浸润。多项研究［2,7,9］指出该病变周围有门静脉浸润。Tanaka 等［10］认为，沿门静脉周围的线性高信号与门静脉浸润一致，即在该线性区域有大量成熟淋巴样细胞浸润。因此，DWI 序列上沿门静脉周围线性高信号可作为肝假性淋巴瘤诊断依据之一。

另外，本研究有3 个病灶在T2WI 和DWI 上呈现从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质楔形信号改变，T2WI 稍高信号、DWI 稍高信号、ADC 稍低信号，肝胆特异期相邻实质楔形区域信号稍低。这些表现可能由结节周围大量淋巴细胞充盈，导致肝脏局部结构扭曲，以及门静脉周围淋巴细胞局灶性浸润，引起轻微水肿改变所致。该征象也可支持肝假性淋巴瘤诊断。

肝假性淋巴瘤的一个重要特征性表现为动脉期或延迟期环形强化。本研究中，7 个病灶增强后动脉期以环形强化为主，门脉及延迟期病变内部强化幅度减低、周围持续环形强化；13 个病灶动脉期不同程度强化，门脉及延迟期减退、边缘环形强化。Zhou 等［7］报道，肝假性淋巴瘤MRI 动态增强后动脉期环形强化率为67%，延迟期环形强化为33%。Yoshida 等［6］从组织学角度阐述了环形强化机制，认为结节周围强化反映由于门静脉狭窄和（或）消失，以及门静脉束周围明显的淋巴样细胞浸润，导致肝实质动脉供应增加。而Sonomura等［1］认为门静脉狭窄或门静脉束周围纤维组织导致该环形强化的证据不足，结节周围显著的肝窦扩张可能是环形强化发生的主要原因。

肝假性淋巴瘤易被误诊为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）或肝转移肿瘤。Colagrande 等［11］研究表明，淋巴组织源性的肝肿瘤（包括肝假性淋巴瘤、肝淋巴瘤）的平均ADC值（0.83×10－3mm2/s）与恶性肿瘤（包括 HCC、胆管癌、转移性肿瘤）的平均ADC 值（1.06×10－3mm2/s）有显著统计学差异。低ADC 值有助于鉴别肝假性淋巴瘤与肝脏恶性肿瘤。此外，Tanaka等［10］认为，DWI 上连续线性高信号提示病变为淋巴增生性疾病，可排除肝细胞癌、胆管细胞癌或转移性肝肿瘤。通过影像学区分有重叠图像特征的良恶性病变困难时，应结合临床病史及实验室检查判断。大多数HCC 患者的血清AFP 明显升高，而肝假性淋巴瘤患者AFP 基本正常。当与单发的小肝内转移瘤鉴别困难时，可以结合患者有无恶性肿瘤病史或其他部位转移判断。

3.3 本研究的局限性 （1）有研究［6-7］发现，CT/MR 增强病灶内可见血管穿透征象，即正常肝动脉穿透结节，肿瘤内保留部分门管区，但本研究尚未发现此征象；（2）本研究为回顾性研究，样本数偏少，样本的选择可能存在偏倚，有待扩大样本进一步研究。

综上所述，肝假性淋巴瘤是一种良性罕见病变，中老年女性多见，临床表现及实验室检查缺乏特异性，病灶多小于2 cm，信号均匀、扩散明显受限及DCE-MRI 不同时期环形强化为其特异性征象，同时DWI 上病灶周围汇管区线性高信号及沿门静脉延伸邻近肝实质楔形水肿有助于肝假性淋巴瘤的诊断。肝假性淋巴瘤术前诊断较为困难，最终诊断仍需依据病理检查。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。