加味五苓散配合穴位贴敷治疗阳虚水盛型肝硬化腹水的临床疗效观察

郑娜

肝硬化是指由于各种原因长期作用于肝脏，引起肝脏细胞破坏损伤，导致肝细胞出现弥漫性的变性、发炎、坏死，肝脏组织变性，继发肝脏纤维化，肝小叶结构破坏和重建，肝内血液循环因此而发生障碍［1］。肝硬化腹水即中医学的“鼓胀”。临床表现主要是全腹胀大、腹壁青筋暴露、腹壁皮色苍黄、四肢瘦削。本病最常见的病因有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发等。气滞血瘀水毒之邪作用于肝脏，久而久之出现肝脾肾三脏功能失调，而成鼓胀之病。肝硬化腹水是现代医学中的难治病之一，努力发现新的治疗手段对本病意义重大［2］。本研究主要通过加味五苓散配合穴位贴敷（软坚散结散）来观察阳虚水盛型肝硬化腹水病人的临床症状以及客观实验指标等情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2020年8月本院消化内科就诊的60例患者，符合阳虚水盛型的肝硬化腹水的中西医诊断。采用随机对照的原则分为对照组30例，观察组30例。诊断标准：（1）西医诊断标准：本病诊断参考《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》［3］、《实用内科学（第14版）》［4］、《中华胃肠病学》［1］等国内、外临床诊疗指南。综合相关诊断标准如下：①病史：有长期饮酒史、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等疾病史。②临床表现：初期多腹胀，而后腹部膨隆，伴有乏力，尿少，浮肿，出血倾向等；体征：叩诊移动性浊音阳性，腹水大量可触及液波震颤；可见黄疸，肝掌，蜘蛛痣等。③实验室检查：血清转氨酶升高；γ球蛋白升高，血清白蛋白降低，白蛋白/球蛋白比例降低或倒置；凝血酶原时间延长；血常规白细胞、红细胞、血小板降低；腹水生化符合漏出液指标。④影像学检查：B超及CT征象有：肝右叶萎缩，左叶有肿大倾向；肝表面凹凸不平，呈波浪状；肝缘钝化，或锯齿状；肝实质内斑块高回声区；肝内血管狭窄，管径粗细不一；脾肿大；门-体侧支循环，常有左胃静脉扩张；腹腔含有积液。⑤组织病理学检查：参照慢性肝炎分级、分期方案，对肝病变程度、汇管区及周围炎症、小叶内炎症、纤维化进行半定量分析，可对慢性肝病进行分级和分期，4期即为肝硬化。（2）中医辨证标准：参照国家中医药管理局制定的行业标准及第2版《中医内科学》［5］执行：阳虚水盛证：①腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急；②面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆；③神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利；④舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）对照组：①卧床休息，合理饮食，限钠限水摄入，高蛋白饮食；②静脉滴注用天晴甘美针、还原型谷胱甘肽钠针等以保肝降酶；③利尿剂，给予螺内酯片100 mg/d、速尿片40 mg/d，晨间一次口服。（2）观察组：西医基础治疗+中药内服加味五苓散+穴位贴敷辅助治疗加味五苓散：茯苓15 g，白术12 g，泽泻15 g，桂枝10 g，猪苓10 g，大腹皮15 g，附子5 g，干姜6 g（气滞者可酌加柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；血瘀者可酌加丹参；便溏者可加炒薏苡仁、炒扁豆等健脾利湿之品）加减。每日1贴，水煎取汁200 mL，早晚各服用1次。服药宜选用餐后1～2 h。穴位贴敷（软坚散结散）：本院中药制剂科以黑白丑、赤芍、生甘遂等为原材料进行加工研磨，以姜汁及蜂蜜共调成膏状。敷贴时将调好的药膏平铺于6 cm×6 cm的药膏布上，穴位选择水分、关元、双三阴交、双血海、双肝俞，以达到软坚散结、峻下逐水的功效。每日1次，每次4 h。两组均以4周为一个疗程。

1.3 观察指标 观察患者肝功能指标、凝血功能、肝纤维化四项指标变化和用药前后体重、腹围、平均24 h尿量变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能的比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肝功能的比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，ΔP＜0.05

组别 n ALT（U/L） AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）对照组 30 治疗前135.12±25.45 105.45±22.08 39.02±8.11 25.21±3.69治疗后35.50±10.35* 28.06±7.03* 15.49±4.42*33.81±2.02*观察组 30 治疗前132.30±30.31 110.23±22.08 42.35±7.28 26.38±2.11治疗后28.25±8.21*Δ20.16±6.85*Δ13.21±3.42*Δ36.07±2.56*Δ

2.2 两组患者治疗前后凝血功能的比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后凝血功能的比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，ΔP＜0.05

组别 n PT（s） APTT（s） PTA（%）对照组 30 治疗前 16.82±2.33 46.18±5.32 64.23±6.85治疗后 14.12±2.06* 42.18±3.11* 72.46±4.11*观察组 30 治疗前 17.03±3.41 45.13±4.68 63.31±6.78治疗后 13.01±1.83*Δ 40.27±3.15*Δ 82.31±4.54*Δ

2.3 两组患者治疗前后肝纤维化改善情况比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝纤维化改善情况比较（±s）

表3 两组患者治疗前后肝纤维化改善情况比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，ΔP＜0.05

组别 n HA（μg/L） LN（μg/L）PCⅢ（μg/L）C-Ⅳ（μg/L）对照组30治疗前 243.56±21.3 148.74±14.8 166.63±16.32 121.87±5.65治疗后180.84±18.15*101.61±16.9*152.58±10.68*110.24±3.46*观察组30治疗前 251.21±19.1 150.12±15.6 170.45±15.12 123.44±5.74治疗后120.12±19.58*Δ86.54±18.3*Δ130.28±10.25*Δ92.53±3.22*Δ

2.4 两组患者体重、腹围、平均24 h尿量比较 见表4。

表4 两组患者体重、腹围、平均24 h尿量比较（±s）

表4 两组患者体重、腹围、平均24 h尿量比较（±s）

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后对照组比较，ΔP＜0.05

组别 n 体重（kg） 腹围（cm）平均24 h尿量（mL）对照组 30 治疗前 68.92±10.08 88.14±7.21 658.45±25.18治疗后 61.17±10.41* 83.45±8.03* 1,571.45±154.74*观察组 30 治疗前 68.13±9.97 89.27±6.95 650.91±23.52治疗后 54.76±9.86*Δ 72.16±6.12*Δ2,000.00±187.51*Δ

3 讨论

加味五苓散是从五苓散化裁而来。五苓散原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。五苓散在《伤寒论》中凡八见、《金匮要略》中凡三见，仲景不但用其治疗蓄水一证，还用于治疗心下痞、霍乱、汗出、水逆、痰饮等证，异病同治，其根本就在于此皆阳气不振，水不化气之侯［6］。方中以泽泻为君药，取其甘寒，直达肾与膀胱，有利水渗湿之功效。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。国内研究指出［7-8］，茯苓素可促进水与盐代谢，拥有良好的利尿功效。茯苓多糖可增强机体免疫力，还可保肝，抑制肝组织损伤，降低转氨酶。猪苓的性味及功效与茯苓相仿。佐以白术健脾以运化水湿。经研究可知［9］，白术中的挥发油具有抗肿瘤、增强免疫等功效。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，故又佐以桂枝温阳化气以助利水。现研究［10］认为桂枝的主要成分为桂皮醛，活性物质为挥发油类，其余有多糖类、机酸类等，经证实具有发汗、解热、利尿、抗肿瘤、促进血液循环等作用。附子乃回阳救逆第一药，有回阳救逆、补火助阳之功效。干姜，温中之力为强，乃治疗脾胃虚寒之要药。制附子与干姜相配伍可降低附子的毒性，亦可增强温阳利水的功效。大腹皮，性辛温，入肺、脾、胃经，有下气宽中、利水消肿之功效。

中医外治法的独特之处在于并非口服药物经过胃肠道吸收，而是通过特殊的方法作用于皮肤、经络、穴位等，局部吸收药效入血来产生治病祛邪的效果［11］。本研究中穴位贴敷（软坚散结散）的成分主要包含牵牛子（黑白丑）、赤芍、生甘遂等。牵牛子功专行水，峻下善走，入肺经兼通右肾命门，泻气分湿热，通下焦郁遏［12］。现代药理指出，牵牛子甙能加速菊糖在肾脏的排出，故有利尿作用。甘遂，性味苦寒，有毒，有泻水逐肿、消肿散结的功效。牵牛子、甘遂的泻下利水功效显著，若内服必大泄元气，而外敷穴位则避免其峻猛毒性。赤芍，味苦，性微寒，有清热凉血、散瘀止痛的功效。蜂蜜、姜汁调药，能促进穴位贴敷的透皮吸收。

穴取水分、关元、双三阴交、双血海、双肝俞。水分，属任脉，在上腹部，前正中线上，脐上1寸，主治腹胀水肿，大小便不利，有利水、泌别清浊的作用。《备急千金要方》：“腹胀满绕脐结痛，坚不能食，胀转筋”。关元，属任脉，脐下3寸，有温阳补肾的作用。临床上常用水分配关元治疗小便不利。三阴交，属足太阴脾经，在小腿内侧，内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方，有健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏经通络的作用。血海，属足太阴脾经，在股前区，髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处，有养肝的作用。肝俞，属足太阳膀胱经，肝之背俞穴，在第9胸椎棘突下旁开1.5寸，有疏肝利胆的作用。通过穴位贴敷，局部刺激，以达到软坚散结、峻下逐水的功效。

加味五苓散配合穴位贴敷，再联合西药常规治疗阳虚水盛型肝硬化腹水，疗效确切，对于恢复肝功能、改善凝血功能、改善肝纤维化、减少腹水等方面，比起单用西药治疗效果更佳。

由于时间、医疗设备、病人的依从性等限制，本研究尚有许多不足之处：（1）本类疾病病源在本院相对匮乏，课题里的观察病例仅为60例，使得研究结果可能会有所偏差。（2）本课题的治疗仅适用于肝硬化腹水的阳虚水盛型患者，没有覆盖该疾病的所有证型。（3）肝硬化腹水的发病是一个长期、慢性的过程，本研究观察疗程仅为1个月，可能会影响结果的准确性。（4）对于治疗后腹水复发的情况未能进行随访观察。

综上所述，肝硬化腹水的治疗一直是医疗上的一大难点，更好的治疗方法减轻患者的病痛、延缓疾病的进展。针对肝硬化腹水不同证型进行相应研究，治疗后对腹水复发情况进行追踪，以期获得更加严谨的诊疗效果，让更多患者受益。