机械取栓术治疗不同时间窗急性缺血性脑卒中临床效果及预后分析*

何欢 郑超

目前随着我国人口老龄化形势的不断加剧，脑卒中的发病率逐年增加，成为影响我国居民身体健康的重大疾病，其中急性缺血性脑卒中（AIS）是最常见的类型，约占全部脑卒中患者的80%[1]。目前治疗AIS 的原则以尽早开通堵塞的血管为主，继而迅速恢复缺血脑组织的血供，挽救缺血半暗带，改善患者预后[2-3]。机械取栓术是近年来治疗AIS的重要方法，能够迅速使闭塞的血管再通，提高患者生活质量[4]，但关于其治疗时间窗的控制尚未达成共识。相关研究表明，对于发病时间≤6 h 的患者，与静脉溶栓相比，采用机械取栓术能够达到更好的临床治疗效果，但对于发病时间＞6 h 的超时间窗患者，机械取栓术的疗效仍处于探索阶段，曹姗等[5]研究显示，对于发病时间超过6 h 的超时间窗患者，行机械取栓术能够有效改善患者血管再通率。本研究旨在探讨机械取栓术在治疗不同时间窗AIS 患者中的临床效果，以期为临床进一步诊治AIS 提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择萍乡矿业集团有限责任公司总医院2019 年9 月-2021 年9 月收治的86 例AIS 患者为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[6]临床诊治指南中关于AIS 的诊断标准，并经脑血管造影确诊；（2）患者入院时神经系统功能障碍症状明显；（3）临床资料完整；（4）精神状态正常，能顺利配合治疗。排除标准：（1）重要器官功能障碍；（2）入院头颅CT 检查显示合并颅内出血；（3）合并手术禁忌证；（4）近期有颅脑外伤史和头颅手术史；（5）重症感染。所有患者均行机械取栓术治疗，根据患者发病-手术时间是否小于6 h 分为时间窗内组（≤6 h，52 例）和超时间窗组（＞6 h，34 例）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后立刻予以吸氧、补液、降压、维持电解质及酸碱平衡等对症支持治疗，同时完善术前检查，排除手术禁忌证，行动脉内机械取栓术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉成功后从右侧动脉采用改良Seldinger 技术进行穿刺，置入6F 导管，并使用5F 导管于双侧颈动脉、椎动脉进行全脑血管造影检查，明确脑动脉堵塞的部位和范围，侧枝代偿情况和操作路径，采用微导管穿刺技术将导管前端穿至血栓内，微量泵泵入（30～50）万U 尿激酶（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H44020646，规格：50 万单位/支）联合50 mL 的0.9%NaCl 溶液，将流速控制在1 mL/min，于动脉内进行溶栓，在每个闭塞部位注入（15～20）万U 尿激酶后再次进行造影检查，评估闭塞处栓子溶解情况，如果复查造影显示闭塞血管未通采用置入支架取出血栓，使用微导丝穿刺入闭塞血管内，同时经微导管置入4 mm×20 mm Solitaire AB 型支架于闭塞动脉内，留置时间5～10 min，使其与动脉内血栓充分接触，使得支架在血栓内完全张开，黏附完全后轻轻取出支架及微导管，反复多次进行上述操作取出栓子，再次进行血管造影评估闭塞血管通畅情况，复查血管造影显示血管壁光滑，动脉内血流通畅，显示手术成功，撤出微导管及引流鞘，手术结束。密切观察患者生命体征变化，待平稳后送回病房。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 治疗成功率 两组患者于手术结束前进行脑血管造影检查，使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）对患者治疗颅内动脉血流恢复情况进行评价，0 级：未见灌注；1 级：灌注量极少；2a 级：脑组织下游缺血区灌注量低于脑组织正常血供的50%；2b 级：脑组织下游缺血区灌注量等于或超过脑组织正常血供的50%；3 级：脑组织下游缺血区得到完全灌注，以mTICI 分级中2b 级及3 级定义为治疗成功，治疗成功率=（mTICI 2b 级例数+mTICI 3 级例数）/总例数×100%[7]。

1.3.2 神经功能 使用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对患者治疗前后神经功能进行评价，评价内容包括凝视、面瘫、视野、意识、上肢运功等15 个评价项目，评估总分为0～42 分，评估分值越高表示患者神经功能损伤越严重[8]。评估时间为治疗前、治疗后3 d、治疗后3 周。

1.3.3 预后评估 所有患者术后均密切随访90 d，使用改良Rankin 量表（mRS）对术后90 d 患者预后进行评价，mRS 量表分值为0～5 分，0 分：患者无临床症状；1 分：患者有临床症状，但能独立活动，未见明显功能障碍；2 分：患者存在轻度残疾功能障碍，但无须帮助；3 分：患者存在中度残疾功能障碍，需要帮助但能单独行走；4 分：患者存在重度残疾功能障碍，日常需要他人帮助；5 分：患者存在严重残疾长期卧床，长期需要护理。mRS量表0～2 分为预后良好，3～5 分为预后不良[9]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、既往史等相关临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组临床基本资料比较

2.2 两组治疗成功率比较 经mTICI 分级评估显示，时间窗内组患者治疗成功率为82.69%（43/52），超时间窗组为73.53%（25/34），两组间治疗成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.254，P=0.087），见表2。

表2 两组治疗成功率比较

2.3 两组神经功能比较 两组治疗前、治疗后3 d、治疗后3 周NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较[分，（）]

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较[分，（）]

2.4 两组治疗后90 d 预后比较 治疗后90 d 随访，两组均无死亡病例，经mRS 量表评分比较，时间窗内组预后良好率为55.77%（29/52），超时间窗组患者预后良好率为52.94%（18/34），两组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.985，P=0.246）。见表4。

表4 两组预后比较

3 讨论

AIS 是目前最常见的一类卒中类型，其具有发病急、进展快、预后差等特点，患者如果治疗不及时会导致脑组织出现缺氧缺血性损伤，严重影响居民身体健康[10-11]。临床上治疗AIS 的原则以尽快开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，改善患者神经功能为主。既往临床上采用静脉溶栓疗法以恢复缺血脑组织的灌注，但这一方案治疗时间窗较窄，临床受益人群有效，局限性较大，影响治疗效果[12]。近年来相关研究结果表明，与药物溶栓治疗相比，采用机械取栓术治疗大血管闭塞所致的AIS 效果显著，能够有效疏通堵塞血管，改善患者预后[13-14]。目前对于AIS 患者行机械取栓术的时间窗以≤6 h 为主，对于＞6 h 的超时间窗患者，机械取栓术的临床疗效尚处于起始阶段[15]，本研究探讨比较了两种时间窗AIS 患者行机械取栓术治疗效果、神经功能和预后差异。

mTICI 分级是临床上用于评估机械取栓术治疗效果的客观指标，能够有效地反映患者血管内血栓去除效果，其中mTICI 分级中的2b 级及3 级为取栓治疗成功[16]。本研究中，时间窗内组患者治疗成功率为82.69%，超时间窗组为73.53%，两组间治疗成功率比较无明显差异（P＞0.05）。对于AIS 患者使用机械取栓装置能够切割血管内栓子，并将栓子附着于支架外侧，继而将血管内栓子带出体外。根据本研究结果及取栓装置的工作原理，在患者血栓形成的早期，不同时间窗患者行机械取栓术疗效无明显差异。NIHSS 评分是评估AIS 患者神经功能的重要指标，能够从患者运动、反应、意识、感觉及高级神经功能活动等角度综合评估AIS 患者神经功能及病情严重程度，临床可靠性高[17]。本研究中两组患者治疗前NIHSS 评分比较无明显差异（P＞0.05），治疗后3 d、治疗后3 周NIHSS 评分均明显降低，但两组间比较并无明显差异（P＞0.05），这一结果与Wood[18]研究一致。本研究结果表明，临床上不应以时间窗作为是否行机械取栓术治疗的标准，对于超时间窗的患者及时进行机械取栓术治疗有助于改善患者神经功能。

随之本研究对机械取栓术后患者进一步随访90 d，结果显示两组患者随访期间均无死亡病例，经mRS 量表评分比较，时间窗内组患者预后良好率为55.77%，超时间窗组患者预后良好率为52.94%，两组间比较并无明显差异（P＞0.05），表明不同时间窗AIS 患者行机械取栓术治疗预后一致。然而本研究仍有一定的局限性，首先本研究选择的样本量较少，未来应扩大样本量，以完善机械取栓术在不同时间窗AIS 患者中的应用；其次随访时间较短，不同时间窗对患者术后生存时间的影响仍待进一步研究；同时本研究中未对AIS 进行分型，不同分型的AIS 患者行机械取栓术预后可能存在差异；最后作为评估AIS 患者预后的mRS，具有一定的主观特异性，不同患者对于mRS 评估标准的理解可能存在差异性，上述差异可能会对评估结果造成偏倚。

综上所述，对于时间窗内及超时间窗AIS 患者行机械取栓术治疗效果一致，均能改善患者神经功能且预后一致。本研究结果为AIS 患者机械取栓术治疗时机的选择提供了依据，对于超时间窗的AIS 患者，及时行机械取栓术有助于改善患者神经功能。