不同冲封管方法对ICU泵入去甲肾上腺素患者血压波动的影响

李智慧

低血容量休克是指不同原因造成的循环血容量丢失而导致有效心输出量与循环血容量下降、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，最终结局自始至终与组织灌注息息相关[1]。因此，及时的液体复苏以及血管活性药物的输注是提高其救治成功率的关键[2]。去甲肾上腺素作为重症患者血管活性药物的首选，不仅可以提高患者的组织灌注，而且可以改善患者的现状。去甲肾上腺素的半衰期为1～2 min，通过静脉进入人体后迅速被去甲肾上腺素能神经元摄取或被肝脏代谢[3]，微小的剂量改变都会使心率、血压等产生变化，情况严重的还可能导致患者死亡[4-5]。经微量泵注射去甲肾上腺素可以保持速度的恒定[6]，保证了患者的用药安全。随着社会的发展及进步，重症监护室开展有创动脉血压，随时监测患者的有创血压，保证血管药物使用过程中的安全，但是在临床实践中每天对CVC进行定时8 h/次冲管后，患者的有创血压及心率会骤然升高。造成这种结果的原因可能是冲管时大量的去甲肾上腺素液进入血管有关，采用常规的正压封管法会使短时间内血液中药液的浓度上升，从而导致血压及心率的影响[7]。本研究针对常规冲管方式的不足进行改良，取得较好的反应。现在报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取2019年1—7月需要经中心静脉导管（central venous catheter，CVC）微量泵泵入去甲肾上腺素治疗的80例重症监护室的患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。纳入标准：（1）年龄大于18岁，需要微量泵持续小剂量泵入去甲肾上腺素来维持血压的患者；（2）持续监测有创动脉血压；（3）使用24 h监护仪监测生命体征的患者；（4）家属或患者同意此科研；（5）微量泵泵入的速度≤7 mL/h。排除标准：（1）合并其他器官损害或肿瘤临终患者；（2）胸外科手术术后患者；（3）同时输注有其他血管活性药物。剔除标准：（1）患者及家属中途拒绝此科研；（2）患者病情发生变化不适合进行研究。研究经院伦理委员会审批通过。研究纳入研究对象共80例患者，脑梗死患者25例，缺血缺氧性脑病患者23例，颅内感染患者18例，脑膜炎患者8例，其他疾病患者6例。其中男46例，女34例。试验组患者年龄（57.6±9.5）岁，去甲肾上腺素输注速度（2.0±0.5）mL/h；对照组患者年龄（56.9±9.3）岁，去甲肾上腺素输注速度（1.9±0.6）mL/h。试验组男性19例，女性21例，对照组男性20例，女性20例，两组的年龄、疾病种类、去甲肾上腺素输注速度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 安置双腔深静脉导管，同时置管部位是锁骨下，严格遵循血管药物的使用规范，统一经副管通过微量泵进行泵入去甲肾上腺素，既可以保证输注药物的速度，也可以防止外周血管痉挛，导致组织的坏死，泵入去甲肾上腺素的副管，不进行深静脉测压、补液，其他药物的泵入等等操作。

1.2.2 操作方法 两组患者均安置锁骨下深静脉导管，遵医嘱泵入去甲肾上腺素（规格：1 mL/2 mg；厂家：远大医药；国药准字：H42021301）稀释液进行治疗。遵医嘱每 8 h冲管1次，采用脉冲式正压冲管。试验组：在每次冲管前，使用5 mL注射器先将管内药液抽出至回血距深静脉导管口1 mm处（责任护士会在距深静脉导管口1 mm处用记号笔做好标记），再采用 10 mL生理盐水进行脉冲式正压冲管。对照组：仅用10 mL生理盐水进行脉冲式正压冲管。

1.2.3 资料收集方法 护士为患者冲管后，在护理记录单分别记录冲管前的血压及冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min的动脉血压值最后由科室科研小组成员进行收集。

1.2.4 质量控制 科研小组对冲封管人员进行同质化的培训，目的使护士掌握经双腔深静脉导管通过微量泵泵入去甲肾上腺素稀释液的冲封管操作方法。在双腔深静脉导管口1 mm处用标签做一红色标识，作为抽吸回血的标志，易引起护士的警惕，以防回抽的血液回流导致深静脉导管污染。

1.3 观察指标

两组患者冲管前动脉血压的数值：（1）两组患者冲管后的收缩压的数值：比较两组患者冲管后的3 0 s、1 min、2 min、3 min收缩压；（2）两组患者冲管后的舒张压的数值：比较两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒张压；（3）两组患者冲管后的平均动脉压的数值：比较两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均动脉压。

1.4 统计学方法

所收集的数据进行双人录入，采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（±s）描述，冲管前及冲管后3 min收集的收缩压、舒张压、平均动脉压采用t检验进行比较；计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冲管前动脉血压值比较

两组患者冲管前动脉血压值的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 冲管前两组患者动脉血压值的比较（mmHg，±s）

表1 冲管前两组患者动脉血压值的比较（mmHg，±s）

2.2 两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min收缩压的比较

两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min收缩压的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒张压的比较

两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒张压的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均动脉压的比较

两组患者冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均动脉压（mmHg）的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

临床过程中应用血管活性药物，要求做到安全、精确，因此使用微量泵经静脉以恒定的速度将药液持续泵入患者体内，使危重患者保持稳定的血流动力学，从而确保重症患者的用药安全。同时为降低刺激性强的药物对局部皮肤组织造成不良反应，多数ICU患者会安置CVC管道进行静脉输液，保证患者的输液安全。研究结果显示，从表2可见冲管后30 s、1 min、2 min、3 min对照组患者的收缩压高于试验组的收缩压，统计学比较是有意义的。从表3可见冲管后30 s、1 min、2 min、3 min对照组患者的舒张压高于试验组的舒张压，统计学比较是有意义的。从表4可见冲管后30 s、1 min、2 min、3 min对照组患者的平均动脉压高于试验组的平均动脉压，统计学比较是有意义的。耿爱香[8]报告血管活性药物通过改变患者微循环血管灌注和血管舒缩状态来预防患者休克的药物，在药物输注过程中对于药物浓度和输注速度具有非常高的要求，若血管活性药物使用不当将可能导致患者血压骤升和心律失常等，情况严重的还可能直接患者死亡。因此临床目前主要采用微量泵对血管活性药物进行输注，保证其输注

表2 冲管后比较两组患者的30 s、1 min、2 min、3 min收缩压的比较（mmHg，±s）

表2 冲管后比较两组患者的30 s、1 min、2 min、3 min收缩压的比较（mmHg，±s）

表3 冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min的两组患者舒张压的比较（mmHg，±s）

表3 冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min的两组患者舒张压的比较（mmHg，±s）

表4 冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min的两组患者平均动脉压的比较（mmHg，±s）

表4 冲管后的30 s、1 min、2 min、3 min的两组患者平均动脉压的比较（mmHg，±s）

速度的匀速、准确等特点，可以对药物输注速度准确控制，从而达到合理用药的目的。但是随着研究者对微量泵输注血管活性药物临床应用的不断深入，人们发现微量泵输注血管活性药物存在一些危险因素，包括药物因素、微量泵因素、操作因素以及患者因素等多个方面，为微量泵输注血管活性药物带来了潜在的安全隐患。为了保障血管活性药物用药的有效性和安全性，因此本研究对冲封管方式进行了改良，避免大剂量的去甲肾上腺素稀释液进入血液，造成危重症患者的有创血压骤升，增加用药风险。高光华等[9]报道关于重症患者输注血管活性药物的安全管理办法，在药物输注途径进行了规范，血管活性药物容易外渗，造成静脉炎，因此在给危重患者输注血管活性药物时需要安置深静脉导管；双注射泵输注血管活性药物，避免药物的中断或更换泵不及时，导致患者血压、心率出现波动； 特殊标识的使用，为了更好快速识别各类微量泵上面的药物名称，对血管活性药物做好特殊红色药物标签，以引起医护人员注意，避免不良事件的发生等等举措，来保证危重患者在使用血管药物的安全。钟竹青等[10]调查临床护士输注血管活性药物的现状，同时对不同等级及性质的医院之间进行比较，结果发现临床护士输注血管活性药物的护理实践存在安全隐患，非常有必要制订血管活性药物静脉输注护理标准，并对其进行规范化管理与监督。

对照组采用常规定时使用10 mL生理盐水进行脉冲式正压冲管会对泵入去甲肾上腺素患者的血压造成骤升骤降的风险，增加患者的用药风险。试验组采用定时冲封管先用5 mL注射器将管内药液回抽，再使用10 mL生理盐水进行脉冲式正压冲管，避免对患者血压造成骤升，可有效改善对患者血压波动，保证患者的用药安全。本研究比较冲管前及冲管后3 min的血压值具有统计学意义，导致此原因可能与护士常规定时冲管导致短时间内患者血管药物的浓度增加，从而使患者的心肌收缩力和心输出量有关[11]。且国内外很多研究报道[12-15]，去甲肾上腺素对患者的心输出量的影响，尤其是部分危重症患者极为敏感，输注浓度的稍有改变，就会出现血压及心率等波动，造成一过性的不适，情况严重甚至危及生命[16]。因此，去甲肾上腺素稀释液等血管活性药物使用微量泵持续静脉泵入患者体内，从而提高危重症患者的血压，维持血流动力学的稳定。然而合适的护理措施对危重患者的影响也非常重要。作为医嘱执行者的护士，应当规范操作，注意护理操作中发生的问题，采用合理办法及时改良，确保患者用药过程中的安全，减少因护理操作造成患者血压骤升或骤降的情况，从而达到治疗的效果。

研究的局限性在于纳入研究对象较少，可能会造成结果的偏倚，同时此研究只是正对去甲肾上腺素的，而其他血管性的药物冲管后对患者的动脉血压影响需要进一步研究。综上所述，CVC进行回抽见回血后进行冲封管可降低ICU患者泵入去甲肾上腺素对血压的波动，保证危重症患者的安全，提高护理质量。