基于SEM的东莞市居民基层首诊就医行为影响因素分析

黄秋虹，甘奇慧，蒋 菲

（广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808）

2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]，要求建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，而基层首诊是分级诊疗模式的关键环节，对于提高医疗卫生服务体系总体效率、优质医疗资源有序有效下沉、降低居民就医负担以及形成合理有序的就医秩序等目标的实现具有非常重要的意义。由于基层首诊的选择行为受忠诚度影响[2]，故本研究从东莞市居民的基层首诊忠诚度出发，探讨影响居民基层首诊就医行为的因素，为加强分级诊疗制度管理、推进医改进程提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年10月，采用问卷随机抽样方法，共抽取341人作为调查对象。统计结果显示，调查对象来自东莞市4个街道、28个镇。本研究共发放问卷341份，回收有效问卷327份，问卷有效率95.89%。

1.2 研究方法

通过借鉴何德华等[3-4]关于影响因素研究的文献，设计了《东莞市居民对基层首诊的认知度及就医行为分析问卷》，问卷内容分为调查对象的人口学特征信息和问卷部分。问卷部分包括调查对象对基层首诊的认知度、支持度、忠诚度和调查对象对基层医疗机构的信任度4个维度共计15道题目，并采用Likert 5点量表设计题项备选答案。

1.3 统计学方法

1.3.1 描述性分析 借助统计软件SPSS 24.0对调查对象的人口学特征进行描述性分析，对调查问卷进行信度和效度检验。

1.3.2 结构方程模型分析 结构方程模型（SEM）是用于讨论观测变量（显变量）和潜变量（隐变量）之间关系以及潜变量和潜变量之间关系的多元统计方法。结构方程模型包括测量模型和结构模型两部分，测量模型是研究观测变量对潜变量的解释度，结构模型是研究潜变量与潜变量之间的影响关系。结构方程模型的构建包括以下4个步骤：（1）模型设定；（2）模型识别；（3）指标估计；（4）模型评价与修正。模型拟合指数主要包括模型正规拟合指数（NFI）、非正规拟合指数（NNFI）、拟合优度指数（GFI）和残差近似误差平方根（RMSEA）等。如果模型拟合情况不佳，需对模型进行修正[5]。

2 结果与分析

2.1 调查对象基本情况

本研究共发放问卷341份，回收有效问卷327份，问卷有效率达95.89%。其中，男性133例（占40.67%），女性194例（占59.33%）；年龄以 31～45岁为主，有 142例（占 43.43%），其次为18～30岁，有139例（占42.51%）；文化程度以本科为主（111例，占 33.94%），其次为高中/中专/技校（73 例，占 22.32%）；工作以政府工作人员为主（115例，占35.17%），其次为农业/畜牧业工作者（85例，占25.99%）；参加的医疗保险类型集中在城镇职工医疗保险（230例，占70.34%）和城镇居民医疗保险（97例，占29.66%）；平均月收入以5 001～10 000元为主（118例，占36.09%）。

2.2 结构方程模型

2.2.1 研究假设的理论推演（1）认知度、信任度和支持度对忠诚度的影响。居民对基层首诊的认知度主要依赖居民对于基层首诊相关制度、政策信息的记忆，通过基层医院、基层政府等相关部门组织的宣传、亲朋好友的口口相传以及居民自身感受到的政策优惠体验等[6]，从而形成对基层首诊制度的认知。居民对基层首诊的认知度是居民对基层首诊忠诚度的基础，居民对基层首诊制度的了解程度越高，居民就越愿意去基层医疗机构就诊。因此，提出以下假设，H1：居民的基层首诊认知度对居民的基层首诊忠诚度有正向影响。

居民对基层医疗机构的信任度是维系、顺利推行基层首诊制度的关键[7]。居民对基层医疗卫生机构的信任度主要来源于居民在基层就诊过程中对医疗机构的了解和体验，当居民与基层医疗卫生服务机构之间的信任建立时，居民会减少质疑和抱怨，尊重和宽容提升，从而形成良好的医患关系和看病就诊氛围，甚至未来继续就诊、积极推荐他人到基层首诊。由于信任度显著正向影响人们的购买意愿[8-9]，我们提出以下假设，H2：居民的基层医疗机构信任度对居民的基层首诊忠诚度有正向影响。

居民支持包含态度支持和行为支持两个方面[10]，居民的态度支持度越高，内心对基层首诊制度的认同感与归属感就越强烈，忠诚度就会得到提升；居民的行为支持度越高，对基层首诊制度的便利性和优惠性的体验就越深刻，从而更愿意去基层看病就诊。因此，我们提出以下假设，H3：居民的基层首诊支持度对居民的基层首诊忠诚度有正向影响。

（2）中介作用。中介作用是指一个变量通过中介变量去影响另一个变量。在吕妮萍等[11]关于消费者购买意愿影响因素的研究验证了认知度的中介作用。仲理峰等[12]对员工工作敬业度和工作绩效的影响因素研究发现，组织支持度起中介作用。因此，我们提出以下假设，H4：基层首诊认知度在基层医疗机构信任度和居民忠诚度之间起中介作用；H5：基层首诊支持度在基层首诊认知度和居民忠诚度之间起中介作用；H6：基层首诊支持度在基层医疗机构信任度和居民忠诚度之间起中介作用。具体见图1。

图1 假设模型

2.2.2 变量描述 本研究共提取认知度、信任度、支持度以及忠诚度这4个因子作为东莞市居民基层首诊影响因素的主因子，并从问卷中提取出相对应的15个观测变量，具体见表1。

表1 研究潜变量及其观测变量

2.2.3 信度和效度检验 通过检验，表明所收集问卷数据的信度及效度符合要求。（1）问卷信度检验。为了考查问卷的可靠性，采用内在信度Cronbach's α系数进行问卷信度检验，检验结果发现，Cronbach's α 系数为 0.746，在 0～1之间，达到 0.7时表示问卷具有一定的信度，可知本研究问卷具有良好的信度，测量结果可靠。（2）问卷效度检验。采用经KMO检验和Bartlett's球性检验进行问卷效度检验。检验结果发现，本研究调查问卷KMO指数为0.814，大于0.8，非常适合做因子分析，Bartlett's球性检验P=0.000，小于0.05，调查问卷的效度非常好。

此外，本研究还检验了不同变量之间的区分效度。通过计算各个变量的平均萃取变异量（AVE）平方根数值（见表2）可以看出，AVE平方根均大于与之对应的行和列中相关系数的最大值。因此表明，本研究中的测量数据具有较好的区分效度。

表2 潜变量相关系数及AVE的平方根

2.2.4 结构方程模型的建立 根据周晶等[13]关于基层医疗卫生机构忠诚度影响因素的分析进行结构方程模型建模，并通过Amos 24.0软件对全模型数据拟合检验并进行一系列的模型修正，最终得到修正后的结构方程模型，见图2。

图2 东莞市居民基层首诊就医行为影响因素的SEM

2.2.5 结构方程模型的评价 结构方程模型以F1～F4为潜变量因子，对应X1～X13、Y1～Y2这15个显变量因子，求得结构方程模型的适配度指标和拟合结果（见表3）。经与适配指标给定参考值进行比较，大多数指标适配理想，模型拟合度较好。

表3 SEM整体适配度的评价指标体系及拟合结果

2.2.6 路径分析与假设检验结果 结构方程模型显示，在对F4（忠诚度）有影响的因子中，因子F1（认知度）通过F3（支持度）对F4的间接影响权重最大，为0.15；其次是F2（信任度）通过F1间接影响F4的权重系数为0.11；最后是F1对F4的直接影响权重为0.01。可以得出，认知度、信任度和支持度的高低会对忠诚度的高低产生影响。从观察变量对潜变量的影响系数可知，X2（社区首诊制度）和X3（逐级转诊制度）是影响F1的重要因素；X9（医疗药品）和X10（医疗环境）对F2的影响较大；X13（患常见病、多发病时基层就诊）是影响F3的主要因素。基于以上分析，东莞市居民基层首诊就医行为的影响因素结构方程模型所提出的6个研究假设检验结果见表4。

表4 研究假设检验结果

3 讨论

3.1 居民基层首诊认知度直接影响居民对基层首诊的忠诚度

居民基层首诊认知度是居民基层首诊忠诚度的影响因素之一，提高居民的基层首诊认知度有利于居民基层首诊忠诚度的提升。提高居民对基层首诊的总体认知度，一是要完善社会基本医疗保险制度，优化医保费用补偿机制[14]，合理设置不同级别医院的支付比例[15]，从而最大限度地发挥医保杠杆引导作用；二是医院要明确逐级转诊的标准，简化转诊流程，保障患者转诊路径通畅，提高医疗卫生服务的连续性；三是要加强全科医生的培养，通过规范化培训、进修、继续教育和学习资源共享等去提高家庭医生的医学水平以及签约上门服务质量，增强签约居民对家庭医生的信任感，促使居民长期接受家庭医生签约服务[16]，从而推进家庭医生签约服务制度的实施[17]；四是加快推进基本药物和零差价销售政策的实施，增加基层医疗卫生服务机构的基本药物供给品种，提高药品供给力度与补偿比例[18]，实施药品零差价销售政策，以此为基层首诊的实现提供有力支撑。

3.2 居民基层医疗机构信任度以居民基层首诊认知度为中介对居民基层首诊忠诚度有正向影响

居民对基层医疗机构的信任度无法直接影响居民对基层首诊的忠诚度，这与周晶和吴颖敏的研究结果相悖。说明调查对象虽然情感上信任基层医疗卫生服务机构，却很难在实际行动上做到对基层首诊的忠诚。为了促使居民情感上和实际行动上对基层医疗机构的十足信任，基层医疗机构需做到：在医疗药品方面，备足常见病、多发病等疾病的相关药品，满足患者基本用药需求；在医疗环境上，医护人员要给患者提供整齐、卫生、舒适、安全、安静的诊疗环境，维护好护患关系、病友关系，以此促进患者的治疗效果和疾病的转归；医疗设备上，加强旧设备的管理和保护，定期检查和维修，引进先进的设备，提高医疗设施设备水平；此外，还要立足于患者基层就诊的需要，对基层医务人员进行有针对性而非全能式的培养，充分发挥医联体下优质医疗资源和数据信息共享[19]，鼓励大医院专家、医生下沉至基层医疗机构出诊或指导[20]，以此提高医生医术。

3.3 基层首诊支持度在基层首诊认知度和居民忠诚度之间起中介作用

支持度在认知度和忠诚度之间起中介作用，说明提高居民基层首诊的支持度可以在一定程度上提高居民对基层首诊的忠诚度。在调查过程中发现，有70.3%的调查对象拥有基层就诊经历，大多数是出于距离较近、报销比例大以及价格低的考虑，说明基层首诊的医保报销制度、就近原则以及基本药物等制度对基层首诊制度有很大的推动作用，这些制度和政策的进一步完善能调动居民基层首诊的积极主动性。关于实施强制基层首诊制度，调查对象中有65.4%反对，原因包括就诊环境、设施比较差，药品质量差、种类少，对高级医院更加信任，转诊流程和手续复杂等，只要能解决这些问题，居民就会减少对实施强制基层首诊制度的抵触。此外，大多数居民在患常见病、多发病时愿意选择基层首诊，这主要归功于医疗卫生服务的可及性以及便利性，小部分居民不愿选择基层就诊，仍存在“基层只能用来做一些小检查，只有大医院才能看好病”的思想，说到底还是归结于对基层医疗机构不信任这个问题。总之，基层医疗机构提供的常见病、多发病服务符合大部分居民的医疗期待，但术后康复治疗与上级医院的衔接还存在很多问题亟待解决[21]。