基于疫情的情境案例式教学在诊断学核心胜任力教育中的应用探讨

王莺燕， 李春艳， 张 旭， 姜 华， 姜云苓，范 颖

（1.大连医科大学诊断学实验中心，辽宁 大连 116044；2.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；3.大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116023）

诊断学是实践性很强的基础与临床的桥梁学科，是提高医学生临床核心胜任力、培养优质医学人才的重要科目。鉴于诊断学具有内容宽泛且复杂的特点，教学团队经过积极探索，构建了基于疫情的情境案例式教学模式。

情境案例式教学法将案例教学法和情境式教学法综合运用于教学活动中，以案例为基础，引入一个融合了客观实体和主观感受的情境，让学生置身其中，通过案例分析，促使隐性知识与显性知识的不断转化，在此过程中，学生充分发挥主观能动性，自主分析问题、解决问题，进而掌握知识、增强能力[1-2]。情境案例式教学法在中医及病理教学中均有应用[3-4]。本课题中，我们将真实案例融入临床情境中，特别是通过模拟新冠肺炎疫情防控下的临床情境，再现临床事件的发生发展，学生在不同角色的情境中解读案例，加强疫情防控的意识，降低真实临床情境中医疗事故或医患矛盾的发生频率，全面提高学生的临床基本技能、人际沟通能力、危机处理能力、团队合作能力等，使学生逐渐完成向临床医生的角色转化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我校2018级临床专业（5+3）学生62人为研究对象，其中男生25人，女生37人，按数字随机表法随机分为实验组和对照组，每组31人。两组学生既往学习成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），所有学生均自愿参与教学研究。

1.2 研究方法

1.2.1 编写案例 根据大纲的要求及新冠肺炎的特点选择病例如下：新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但症状相似的呼吸系统病例、非新冠肺炎但症状相似的循环系统病例。具体病例包括：（1）新冠肺炎：与新冠肺炎患者接触后发热伴全身乏力，初次核酸检测阴性，后期经CT和多次核酸检测最终确诊为新冠肺炎。（2）大叶性肺炎：洗澡受凉后出现高热、胸痛，咳铁锈色痰，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。白细胞明显升高，胸片表现为一侧肺大叶实变。（3）感染性心内膜炎：无明显诱因间断发热半年，心脏闻及杂音，肝、脾大，周围体征可见Roth斑、线状出血、Janeway损害和Osler结节，心脏彩超示二尖瓣赘生物形成，住院期间出现心衰。以上所选病例均来自临床，病例具有真实性、专业性、代表性。但临床病例一般较为复杂，刚接触临床学科的学生很难抓住病例的要点。为了让学生易于理解病例、掌握疾病的知识点，课前带教教师会按照教学大纲的要求结合教学重点，基于实际的临床案例进行针对性的加工，编写难易适中的教学案例。两组学生采用相同病例，应用不同的教学方法。教师课前会向两组学生发送微课，将教学内容和病例进行概述，让学生提前查询病例相关的知识，做好课前预习。

1.2.2 教学方法 对照组采用传统教学方法，带教教师由内科学具有丰富教学经验的教师担任。教学形式以课堂讲授为主，授课内容包括病例相关疾病的症状学、问诊、查体、相关的辅助检查以及疾病的发病机制等，同时贯穿人文、思政教育以及疫情防护知识讲解。

实验组采用情境案例式教学法，首先教师进行理论授课，之后学生根据案例进行情境模拟演练。教学情境按照临床接诊场景布置，教室内用屏风隔出一定空间，可以容纳接诊的桌椅、查体床，配备好血压计、压舌板、手电筒、叩诊锤等常用检查工具，医生穿好白大衣，戴好口罩，佩戴听诊器。根据情境剧本将学生分成几组，随机抽取小组内一名学生扮演患者，患者在教学活动开始之前熟悉案例内容，详细了解案例相关信息和背景知识，特别是疾病的阳性体征、面部表情、体位、姿势、步态等，根据案例内容，提前反复演绎，充分再现临床情境。其他学生扮演医生，提前学习病例相关的问诊内容及技巧、查体的基本操作、鉴别诊断以及临床思维等诊断要点。在案例教学过程加入后疫情时代的环境背景，并引入新冠肺炎疫情防控理念，讲解防护措施，学习面对有发热等类似新冠肺炎症状的患者如何问诊，如何安抚患者、保护患者隐私以及如何处置。案例课程每次先由一个小组模拟，其他小组观看，小组轮流表演。教师根据发热的病例引导学生思考：什么是发热？发热的常见病因有哪些？发热的伴随症状有哪些？如果要做出进一步的诊断，你觉得还需要做哪些检查？以发热为首发症状的患者，还需要了解患者的哪些信息？体格检查时重点注意哪些体征？在就诊初期患者不愿意配合医生检查你认为有哪些原因等。教师根据学生表现、操作过程及诊断结果和学生互动讨论。教学过程由学生主导，以学生分析讨论为主，引导学生形成临床思维，将基础知识和临床处置紧密联系起来，引入人文关怀及思政教育。

1.3 教学效果评价

为了评估两种教学方式的教学效果，也为了保证研究的严谨性和科学性，设置两组案例教学的课时数相等，两组教师相同，在所有案例教学活动结束后，学校自主出题，评估两组学生后疫情时代的临床核心胜任力，评估方式为不记名调查问卷和期末考试成绩两种方式。教师采取盲审对学生理论知识考核和调查问卷进行分析。评估学生后疫情时代临床核心胜任力的内容主要包括：疫情防控意识及能力、学生课堂参与度、自主构建知识能力、有效沟通能力、临床思维分析能力、基础知识与临床知识的联系能力、应变能力、团队协作能力、人文关怀能力、理论成绩。理论成绩满分100分。除此之外，其他评估项目每项满分10分，根据满意程度分为10个等级，每个等级1分。最高分10分，最低分1分。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量数据采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

向两组学生发放调查问卷共62份，全部回收，回收率100%。两组学生的调查问卷结果显示，采用情境案例式教学的实验组学生，在临床核心胜任力的评估中，除人文关怀能力与对照组相比没有明显差异（P＞0.05）外，其他能力的得分明显高于对照组（P＜0.05），理论成绩也高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生对自身临床核心胜任力的评价比较（±s，分）

表1 两组学生对自身临床核心胜任力的评价比较（±s，分）

评价项目疫情防控意识及能力学生课堂参与度自主构建知识能力有效沟通能力临床思维分析能力基础知识与临床知识的联系能力应变能力人文关怀能力团队协作能力理论成绩实验组7.60±1.12 8.07±0.80 7.60±0.99 6.73±1.44 7.93±1.44 8.13±1.06 8.33±1.18 7.47±0.92 8.60±0.74 87.85±4.10 6.20±1.70 7.00±0.85 7.07±1.13 5.27±1.22 6.73±1.10 7.07±1.10 7.27±1.16 7.73±1.22 7.00±0.76 78.69±7.73对照组 t P 0.013 0.001 0.007 0.005 0.016 0.012 0.019 0.505 0.000 0.001 2.664 3.552 2.934 3.010 2.568 2.704 2.499-0.676 6.287 3.773

3 讨论

3.1 基于疫情的情境案例式教学有助于提高学生的新冠肺炎疫情防控意识及能力

根据临床病例，编写了新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但症状相似的呼吸系统病例、非新冠肺炎但症状相似的循环系统病例。发热是新冠肺炎的典型症状，在编写的3个病例中，发热是它们共同的症状，面对发热患者，引导学生如何自我防护，如何问诊和体格检查，若发现患者有与新冠肺炎患者密切接触史或新冠病毒核酸阳性的，学生应如何应对及处置。本课题研究中，案例以表演的方式呈现，相对于对照组，实验组的学生置身于临床情境中反复演练，考虑更全面，疫情防护知识储备更充足，在不断的操练中，增强了信心，减少了职业暴露的惶恐和焦虑，更能专业从容地应对突发事件。课后，学生也会说：“老师，面对疫情我不再紧张了，真想现在就去临床锻炼一下。”通过调查发现，基于疫情的情境案例教学符合时代需求，贴近学生的生活，调动了其学习兴趣，提高了课堂参与度。在问诊、查体、鉴别诊断中融入疫情防控知识也增强了学生对新冠肺炎疫情防控的意识，提升了对突发公共卫生事件的反应和处理能力。

3.2 基于疫情的情境案例式教学有助于提高学生的诊断学核心胜任力

胜任力是指一个组织中的员工所具备的能够胜任工作岗位要求的知识、技能、能力和特质等方面的综合能力。诊断学是联系基础与临床的重要桥梁课程，是一门实践性很强的学科，涉及临床医生从就诊开始到得出初步诊断的全过程，因此，诊断学是培养医学生核心胜任力的关键学科。而诊断学的实验教学不同于传统的理论教学，临床学生核心胜任力的实现需要特定的教学环境，需要教师的示范，需要学生亲自实践，是教师教与学生学的互动。因此，基于实践教学的特殊性，线上教学很难达到良好的教学效果。在后疫情时代，我们通过优化教学方法，发掘有效的辅助教学手段，应用案例式教学法解决了传统教学中的临床教学与诊断实习相脱节、以教为主学为辅的填鸭式教学模式以及教学效果不佳等问题，通过场景、人物的设置，使课堂学习与自主学习相结合，提高了学生诊断学的核心胜任力，让学生尽快适应临床医生的角色。由于案例情境是按照临床接诊的场景设置的，“医生”和“患者”置身于临床模拟情境中，增强了学习的仪式感和紧迫感。学习初期，教师结合时政，提前进行思政教育，介绍战“疫”英雄的事迹，特别是发生在身边的、学生熟悉的教师及同学的抗疫故事，学生听后都备受鼓舞，在学习的过程中能够主动思考，积极参与讨论。

诊断的第一项是病史采集，也是非常重要的一步。通过问诊训练学生对发热病例问诊的规范化，培养学生的人文素养、应变能力以及团队协作精神。问诊要点包括：起病时间，起病缓急，体温的升降和波动情况，热度多高，高峰出现和持续的时间，有无畏寒、寒战、大汗、咽痛、肌肉关节痛、咳嗽、咳痰、咯血、心慌、气短、呼吸困难、皮疹、腹泻、尿频、尿急、尿痛，有无服药史，有无其他传染性疾病，行动轨迹以及家人是否有发热的症状等。医生以发热要点为中心展开病史采集，因为没有接触过表演，表演开始时，“患者”和“医生”面对面都会有些紧张，有些不好意思，放不开，也经常会笑场，“医生”根据事先准备好的问题提问，“患者”也会按照事先准备好的方案不回答，答非所问或者说得太多停不下来。“医生”反复商量讨论，教师必要时稍加引导，就这样，经过几次演练慢慢进入状态，“医生”问诊的思路愈发清晰，言谈举止愈发大方得体。

接下来的体格检查，“医生”的进展还是比较顺利的。因为之前实验课上做了大量的查体练习，对于体格检查的内容以及如何操作，学生还是能够熟练掌握。值得注意的是，根据患者的发热症状，体格检查重点应放在以下检查中：生命体征、皮肤、睑结膜、口唇、胸部心肺的查体等。检查时注意手法要轻柔，操作要规范，按照全身体格检查的顺序查体，不要让患者反复变换体位，随时观察患者的反应。因为之前我们在实验课上学习的体格检查是按照解剖部位学习的，而面对患者的时候，要把患者作为整体来检查，因此要注意全身体格检查的顺序，以免引起患者的不适。此外，学习诊断学之前学生已经学过解剖、病理、生理等医学基础知识，在查体过程中就要注意与解剖等基础知识的联系，比如：叩诊声音的变化和体表下哪些器官有关？第一、二心音为什么在心底部和心尖部不同？在发现异常体征时要能够用学过的病理生理知识来解释异常的现象，如肺内为什么会有湿啰音和干啰音？腹痛腹泻会引起哪些离子紊乱？

对于待查的实验室检查内容，学生反馈学习起来比较困难，因为诊断学是学生接触的第一门临床课程，要熟识临床的各项检查也是不容易的，教师在此会引导学生思考对于发热的患者还需要进行哪些项目的检查，并且让学生讨论为什么要进行这些检查，这些检查可能出现什么样的结果，又会想到哪些诊断、如何鉴别等。通过这样的方式让学生主动思考，建立良好的临床思维。接诊发热的患者时，首先确定体温，了解发热时间长短、病因、发热的规律特点、伴随症状等，综合考虑患者的发热属于哪种类型，是感染性疾病还是非感染性疾病，以此推断可能的疾病。另外，为明确其诊断，有时需做或补做一些检查，从而把诊断搞清楚，指导患者用药，及时治疗。

3.3 情境案例式教学对提高学生诊断学核心胜任力方面的优势

3.3.1 以例引趣 课堂一开始就引出案例，场景及表演使学生仿佛置身临床真实场景中，将理论与临床实践无缝对接，迅速激起学生探求欲望，激发学生的自主学习兴趣。

3.3.2 以例析理 以案例中的症状或异常体征为线索，引导学生思考“为什么”，将基础知识和临床知识紧密联系，建立分析问题的思维框架，在问题和思考中培养学生良好的临床思维。

3.3.3 以例启思 通过问诊、查体，综合所有临床素材，去粗取精，去伪存真，得出初步诊断。因此，要深化实践教学改革，培养学生的创新能力和核心胜任力。