快速康复外科围术期护理对膝关节镜下前交叉韧带重建术患者的应用效果

黄怡，朱宏颖，黄春行，柯雅娟，陈紫玫，陈润，赵匡

(海南省人民医院·海南医学院附属海南医院，海南 海口 570203)

前交叉韧带(arthroscopic anterior cruciate ligament，ACL)对维持膝关节稳定性和运动功能尤为重要，当剧烈运动或其他情形所致ACL损伤时，可引起患处关节明显疼痛、肿胀和关节屈伸活动受限。膝关节镜下ACL重建术是目前治疗ACL损伤的主要手段，具有微创、术后恢复快和易被患者所接受等优点。随着临床收治的ACL患者呈逐渐增多趋势，及患者对术后快速恢复的迫切需求，围术期护理工作要求也逐渐升高。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是一种新型护理模式，以循证医学为基础，对围术期护理措施进行优化，进而促进患者快速恢复。近年，FTS理念在运动损伤领域的应用备受临床重视[1-2]，但具体的临床应用效果尚未明确。本研究拟探讨FTS的围术期护理干预对膝关节镜下ACL重建术患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月至2021年7月海南省人民医院收治的98例ACL重建术患者的临床资料，其中2019年4月至2020年5月(未开展FTS的围术期护理)收治的46例记为对照组，2020年6月至2021年7月(开展FTS的围术期护理)收治的52例记为FTS组。纳入标准：(1)术前完善关节镜等相关检查且证实为单侧单纯ACL损伤，无膝关节镜手术禁忌症；(2)患者均自愿接受且成功完成膝关节镜下ACL重建术治疗，围术期相关资料保留完整；(3)院后均成功随访1个月。排除标准：(1)关节镜探查发现存在其他韧带损伤、患肢血管神经损伤或骨折者；(2)围术期相关资料残缺者。两组膝关节镜下ACL患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组膝关节镜下ACL重建术患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规围术期护理：术前简要讲解手术方法和饮食相关注意事项。做好手术物品的准备，包括敷料、相关器械(如关节镜器械包、交叉韧带重建包、电钻和驱血带等)及一次性物品等，物品需归类摆放。建立静脉通道和调节室内温度，术中手术物品是否准备齐全，协助患者摆放好手术体位，根据下肢腿围调整止血带压力，设定使用时间。协助配合手术医师进行膝关节镜下ACL重建术，消毒铺巾，在切开进入膝关节腔、关节镜置入、骨隧道定位和建立、植入物固定等手术步骤中，为医师递上相应手术器械。术后即刻用弹力绷带对膝关节加压包扎，支架固定后，在膝关节下垫软枕适当抬高患肢20°～30°，给予常规静脉镇痛泵镇痛，并密切监测患者体征。术后次日通过口头嘱咐和发放健康手册的方式指导患者进行术后康复训练，内容为床上踝泵练习、股四头肌等长收缩、直腿抬高和膝关节屈伸训练等。

1.2.2 FTS组 开展FTS的围术期护理，术前除手术相关事项讲解外，给予必要的心理安抚，帮助患者消除担忧恐惧等负性情绪，建立良好的护患关系，并指导患者观看康复训练视频，初步学习相关训练方法和认识到康复训练的重要性。术中除严格配合医师操作外，还需重视保温护理，可将输注液体和冲洗液加温处理，加盖被单使非手术部位保暖，确保术中体温尽量维持在36～36.5 ℃。术中输液速度需控制在5 mL·kg-1·h-1)，输液量≤ 1 000 mL。术后加压包扎和抬高患肢同时，给予静脉镇痛泵、口服镇痛药以及对患肢局部进行冷敷的多模式镇痛处理，可减轻水肿和术区疼痛[3]。护理人员增加查房次数，观察远端肢体感觉、运动和血液供给情况，酌情调节弹力带的松紧度。术后制定个性化、循序渐进的康复训练方案，训练时间和强度充分考虑患者耐受情况，对恢复较好且训练耐受者鼓励早日下床拄拐行走练习[4-5]。患者出院时制定线上线下的延续性随访计划[6]，包括微信APP、电话和上门拜访等途径，及时了解患者膝关节训练情况，对训练依从性较差者予以耐心沟通和讲解，鼓励其坚持训练，对训练恢复较好者制定强化训练，逐渐增加游泳、慢跑和负重练习等训练项目。

1.3 观察指标

收集两组术后6～48 h的膝关节疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分情况，VAS得分0～10分，得分越高，表示疼痛越明显。统计两组术中低体温、寒战和切口感染等并发症情况，低体温定义为身体中心温度<36 ℃[7]，1例患者可能发生≥2种并发症。记录术前和术后3 d、1个月的患膝Lysholm评分[8]，Lysholm评分得分0～100，≥90、80～89分、70～79分和<70分依次为膝关节功能优、良、可、差，计算术后1个月的优良率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后膝关节疼痛情况比较

FTS组术后12、24和48 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，而两组术后6 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后膝关节疼痛VAS评分比较

2.2 两组并发症发生率比较

FTS组术中低体温、总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组膝关节功能Lysholm评分比较

术后1个月，两组Lysholm评分均高于术后3 d(P<0.05)，FTS组术后1个月Lysholm评分、膝关节功能优良率均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组膝关节功能Lysholm评分比较

3 讨论

剧烈运动和交通伤所致的ACL损伤日益多见，因ACL无法自愈，确诊后需及时接受膝关节镜下ACL重建术治疗。ACL好发于中青年，此类患者对重归正常工作和学习生活的需求尤为迫切，开展更有效的围术期护理服务，对改善患者手术体验和术后恢复具有重要意义[9]。

本研究中，FTS组术后12、24和48 h的VAS评分、术中低体温和并发症总发生率均低于对照组(P<0.05)，与王亚平[10]报道结论基本一致，表明FTS的围术期护理干预能减轻ACL患者术后疼痛，降低相关并发症发生率。分析其原因可能为：术后采用静脉镇痛泵、口服镇痛药和患处冷敷的多模式镇痛，与常规单纯镇痛泵比较，镇痛效果和舒适度更佳。同时术中对输注液体和冲洗液进行加温，使用电热毯保温，有利于维持患者体温稳定在36 ℃以上，减少术中低体温、寒战和切口感染的发生。既往报道[11]指出，综合保温措施能改善老年膝关节镜手术患者的麻醉复苏质量，减少低体温、寒战和恶心呕吐等发生率，与本研究结论相似。本研究显示，FTS组术后1个月膝关节Lysholm评分和优良率均高于对照组(P<0.05)，表明FTS的围术期护理有助于促进ACL患者术后膝关节功能恢复，究其原因可能为：ACL术后康复训练对关节功能恢复尤为重要，但传统护理缺乏必要的心理辅导和康复训练跟踪指导，导致患者多因术后疼痛或对康复训练缺乏足够重视而未能规范康复训练，依从性和主观能动性较差，延长膝关节功能恢复时间[12]。本研究通过术前心理辅导、观看和学习康复训练方法，术后制定个性化康复训练方案，并进行院外延续护理，提高患者对术后康复训练的重视程度，还指导、监督患者坚持进行规范、科学的康复训练，促进膝关节功能恢复，提高膝关节功能恢复的优良率。

综上，FTS的围术期护理干预对膝关节镜下ACL重建术患者的应用效果较显著，可减少术后疼痛和并发症的发生，促进膝关节功能恢复，值得推广应用。