感冒类中成药处方审核技术要点

金锐，郭红叶，田佳鑫，张爽，伊博文（中国中医科学院西苑医院药学部，北京 100091）

感冒是常见的外感疾病，一年四季皆可发生，是由外感邪气侵袭肺卫所致的表证，主要症状表现包括发热（伴或不伴恶寒）、鼻塞流涕（清涕或黄涕）、全身酸痛、咽痛咳嗽、腹痛腹泻等，一般病程为3～7 d。感冒的治则治法是解表祛邪，外感邪气不同、人体体质不同，则感冒所表现的证型不同，根据不同的证型选择不同的治疗药物，以辛散解表为主。

感冒类中成药品种多，使用频率高，但不对证用药常见，不合理联用常见，亟需形成规范、统一的感冒类中成药处方审核技术要点，为药师审核提供学术支持。本文在现有中成药处方点评专家共识[1-3]和前期审方实践的基础上，尝试建立感冒类中成药的处方审核技术要点。

1 适用范围

中医诊断为感冒，西医诊断为上呼吸道感染、普通型感冒、胃肠型感冒、流行性感冒，开具感冒治疗类中成药的处方，包括但不限于：九味羌活丸、小柴胡颗粒、风寒感冒颗粒、双黄连口服液、玉屏风颗粒、正柴胡饮颗粒、芎菊上清丸、连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、参苏丸、荆防颗粒、保济丸、桑菊感冒片、银黄颗粒、银翘解毒丸、维C银翘片、暑湿感冒颗粒、疏风解毒胶囊、感冒清胶囊、感冒清热颗粒、感冒疏风丸、藿香正气水，以及相同通用名、相同给药途径的其他剂型。

2 适应证审核要点

2.1 适应证审核要点一：诊断书写

此类中成药处方应包括提示感冒的中医/西医诊断及提示感冒证型的中医诊断，其中，提示感冒的中医诊断为“感冒”“感冒病”“外感病”“外感表证”及其等价诊断，提示感冒的西医诊断为“上呼吸道感染”“上感”及其等价诊断，提示感冒证型的中医诊断分为以下5类：

2.1.1 风寒感冒 “风寒证”“风寒袭表证”“风寒表证”及其等价诊断。

2.1.2 风热感冒 “风热证”“风热外袭证”“肺热证”及其等价诊断。

2.1.3 暑湿感冒 “暑湿证”“暑湿内蕴证”“暑热病”及其等价诊断。

2.1.4 气虚感冒 “气虚证”“体虚外感”“气虚证＋风寒表证”及其等价诊断。

2.1.5 复合感冒 “寒热错杂证”“寒包火”“少阳感冒”等相关诊断。

缺少其中之一，即可视为临床诊断书写不全。例如，诊断为“上呼吸道感染”开具银翘解毒丸的处方，可视为临床诊断书写不全。诊断为“外感”开具“藿香正气口服液”的处方，亦可视为临床诊断书写不全。

2.2 适应证审核要点二：诊断与用药相符

提示感冒证型的中医诊断应与感冒治疗类中成药的功效相匹配，包括：

2.2.1 辛温解表药 说明书标注“辛温解表”“疏风散寒”“解表散寒”等功效的辛温解表药（感冒疏风丸、风寒感冒颗粒、九味羌活丸、荆防颗粒等），处方应书写风寒感冒相关诊断，否则应视为适应证不适宜。例如，诊断为“风热外感”而开具九味羌活丸的处方，应视为适应证不适宜。

2.2.2 辛凉解表药 说明书标注“疏散风热”“辛凉解表”“清热解表”等功效的辛凉解表药（双黄连口服液、连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、桑菊感冒片、银黄颗粒、银翘解毒丸、疏风解毒胶囊、维C银翘片、感冒清胶囊等），处方应书写风热感冒相关诊断，否则应视为适应证不适宜。例如，诊断为“风邪感冒”而开具金花清感颗粒的处方，应视为适应证不适宜。

2.2.3 祛暑解表药 说明书标注“清暑”“祛暑解表”“解表化湿”等功效的祛暑解表药（保济丸、藿香正气水、暑湿感冒颗粒等），处方应书写暑湿感冒相关诊断，否则应视为适应证不适宜。例如，诊断为“风热外感”而开具暑湿感冒颗粒的处方，应视为适应证不适宜。

2.2.4 扶正解表药 说明书标注“扶正解表”“益气解表”等功效的扶正解表药（玉屏风颗粒、参苏丸等），处方应书写气虚感冒相关诊断，或符合药品说明书的诊断，否则应视为适应证不适宜。例如，诊断为“感冒＋气虚证”而开具参苏丸的处方，应视为合理处方。参苏丸的说明书功效为“疏风散寒，祛痰止咳”，故诊断为“风寒感冒”而开具参苏丸的处方，亦可视为合理处方。

2.2.5 寒热并用解表药 采用比例基本相当的寒性药与热性药构成，且同时具有清热和散寒作用的寒热并用感冒药（小柴胡颗粒、正柴胡饮颗粒、芎菊上清丸、感冒清热颗粒、儿感清口服液、防风通圣丸等），处方应书写复合感冒相关诊断，或符合药品说明书和中医药基本理论认识的诊断，否则应视为适应证不适宜。例如，诊断为“上呼吸道感染，寒热错杂证”而开具小柴胡颗粒的处方，应视为合理处方。小柴胡颗粒源于伤寒少阳病治疗方小柴胡汤，故诊断为“少阳感冒”而开具小柴胡颗粒的处方，亦可视为合理处方。小柴胡颗粒的说明书注意事项标注“风寒感冒者不适用”，故诊断为“风寒感冒”开具小柴胡颗粒的处方，应视为适应证不适宜。

2.3 适应证审核要点三：分类管理

处方既未书写感冒相关中医诊断又未书写感冒相关西医诊断者，应视为适应证不适宜或无适应证用药。建议审核不通过，返回医师端修改。例如，诊断为“高血压”开具银翘解毒软胶囊，应视为无适应证用药，返回医师端修改。

处方只书写提示感冒证型的中医诊断、未书写感冒相关西医诊断者，视为合理。例如，诊断为“暑犯肺卫证”开具藿香正气软胶囊，应视为合理处方。

处方只书写感冒相关西医诊断、未书写提示感冒证型的中医诊断者，应视为临床诊断书写不全或适应证不适宜。可视不同科室、不同医疗机构的具体要求决定是否返回医师端。不返回医师端的处方，应作为不合理处方进入处方点评流程。例如，对于中医科处方，诊断为“上呼吸道感染”开具金花清感颗粒，可视为临床诊断书写不全，返回医师端修改；对于西医呼吸科处方，诊断为“上呼吸道感染”开具感冒清热颗粒，可根据医疗机构具体情况，视为合理或不合理处方。

3 药品遴选审核要点

3.1 药品遴选审核要点一：儿童、妊娠哺乳期和老年人

儿童、老年人和妊娠哺乳期妇女的用药审核应遵循药品说明书要求，说明书明确标注“禁用”或“忌用”的，均应视为药品遴选不适宜，建议选择同功效亚类的其他药品。例如，正柴胡饮颗粒说明书标明“孕妇禁用”，故为妊娠期妇女开具正柴胡饮颗粒，应视为药品遴选不适宜，建议返回医师端，可选择同类药品，例如感冒清热颗粒或小柴胡颗粒。

说明书标注“慎用”的，可根据医师执业类别、临床经验丰富程度以及患者的具体情况，进行分类管理。具有慎用人群用药经验的中医类别医师，为实际用药风险较低的慎用人群患者（如15岁体格发育正常的儿童、肝肾功能正常且无恶性基础疾病的老年人、非孕早期且各项健康指征良好的妊娠期妇女）开具此类药品时，可视为合理；其余情形，建议视为不合理。

说明书未明确要求的，或者仅标注“在医师指导下使用的”，可以参考表1进行审核。其中，感冒治疗类中成药涉及的妊娠禁忌药包括：《中国药典》标识的慎用中药（桂枝、枳壳、天花粉）、传统活血行气药（赤芍、川芎）、毒性中药（生半夏）和其他重点关注中药细辛（含马兜铃酸）等。

表1 感冒治疗中成药的特殊人群选药Tab 1 Drug selection of Chinese patent medicines for cold for special patient groups

儿童应首选儿童专用中成药，无适用的儿童专用中成药时，也可选择非儿童专用中成药，但应注意是否含有儿童禁用或慎用的成分，注意用法用量的调整。

3.2 药品遴选审核要点二：肝肾功能不全患者

肝肾功能不全患者的用药审核应遵循药品说明书要求，说明书标注“禁用”或“忌用”的，均视为药品遴选不适宜。例如，维C银翘片说明书要求“严重肝肾功能不全者禁用”，故为诊断中含有“肝功能衰竭”“肾功能衰竭”“慢性肾脏病三期”“尿毒症”等提示肝肾功能严重损伤的患者开具处方维C银翘片时，应当视为药品遴选不适宜，建议返回医师端，可选择同类药品，例如银翘解毒丸、疏风解毒胶囊等。

说明书标注“肝肾功能不全者慎用”或者标注“肝病、肾病严重者在医师指导下使用的”，可根据医师执业类别、临床经验丰富程度以及患者的具体情况进行分类管理。具有慎用人群用药经验的中医类别医师，为轻、中度肝肾功能异常的患者开具此类药品时，可视为合理；其余情形，建议视为不合理。

说明书未明确要求的，可通过组方成分进行初步评估，即：

① 含有对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏的感冒类中西药复方制剂，因具有明确的肝肾损伤风险，建议视为药品遴选不适宜，选择同类其他药品。

② 除外中西药复方制剂，其余感冒治疗类中成药一般不含有潜在肝损伤成分（如朱砂、雄黄、川楝子、何首乌、黄药子等），用药疗程一般也较短（不超过14 d），故肝损伤风险整体不高。根据文献报告，藿香正气水有引起肝损伤的个案报道[10]，连花清瘟胶囊有引起过敏合并肝损伤的个案报道[11]，对于上述药品应加强药学监护。小柴胡颗粒的原方小柴胡汤，既有导致肝损伤的文献报道，也有治疗药物性肝损伤的文献报道[12-15]。一般认为，不对证和超长疗程服用是小柴胡汤导致肝损伤的主要原因之一，例如文献报道的小柴胡汤所致肝损伤案例，用药目的为缓解疲乏或治疗肝炎，且用药疗程均在3～7周[13]。

③ 个别感冒治疗类中成药含有细辛（如九味羌活丸），如果处方诊断含有“肾病” “肾功能不全”及其等价诊断，应加强药学监护，或选择同功效亚类的其他药品。

3.3 药品遴选审核要点三：高血压、心脏病等特殊疾病患者

特殊疾病患者（例如高血压、糖尿病、心脏病、前列腺肥大等）的用药审核应遵循药品说明书要求，说明书标注“禁用”和“忌用”的，均可视为药品遴选不适宜。说明书未明确要求的，或者仅标注“在医师指导下使用的”，建议视为合理。说明书标注“慎用”的，可根据医师执业类别、临床经验丰富程度以及患者慢病管理的水平，进行分类管理。具有慎用人群用药经验的中医类别医师，为慢病管理良好的患者开具此类药品时，可视为合理；其余情形，建议视为不合理。

例如，感冒疏风丸说明书标注“高血压、心脏病患者慎用”，故医师为诊断中含有“高血压”的患者开具感冒疏风丸时，应视为药品遴选不适宜，可更换为同样具有疏风散寒功效的感冒清热颗粒。

3.4 药品遴选审核要点四：中西药复方制剂

含有化学药物成分的中西药复方制剂，应严格遵循其中化学药物成分的禁忌证进行药品遴选。如对乙酰氨基酚慎用于孕妇、哺乳期妇女、膀胱颈梗阻、幽门十二指肠梗阻、甲状腺功能亢进、青光眼、消化性溃疡、高血压和前列腺肥大者，所以合并有以上疾病诊断的患者，在感冒时开具处方含有对乙酰氨基酚的维C银翘片和感冒清胶囊，应视为药品遴选不适宜，建议返回医师端修改。

4 联合用药审核要点

4.1 联合用药审核要点一：重复用药

① 治疗同一证型的感冒，且含有3个以上相同成分或含有相同成分的超过30%的两个中成药足量联用时，可视为重复用药。例如，感冒疏风丸与风寒感冒颗粒均含有麻黄、紫苏叶、防风、桂枝、苦杏仁、桔梗、甘草和生姜，相同成分占8/11，且麻黄为两药的君药，故两者的足量联用属于重复用药。又如，桑菊感冒片与芎菊上清丸均含有连翘、菊花、薄荷、桔梗和甘草，相同成分分别占5/8（桑菊感冒片）和5/15（芎菊上清丸），且均以菊花、连翘等疏风清热中药为主导，故两者的足量联用属于重复用药。再如，双黄连口服液与疏风解毒胶囊均含有连翘，相同成分分别占1/3（双黄连口服液）和1/8（疏风解毒胶囊），但两者君药不同，双黄连口服液为辛凉解表的金银花，疏风解毒胶囊为清热解毒利湿的虎杖，故可不认定为重复用药。

② 同时含有麻黄、苦杏仁、石膏和甘草的感冒药，应为麻杏石甘汤的衍生方，足量联用时，可视为重复用药。如连花清瘟颗粒与金花清感颗粒均含有麻黄、石膏、苦杏仁、甘草、金银花、连翘等，且均以疏风清热止咳为主，属于同一底方的衍生方，故足量使用属于重复用药。

③ 成分完全包含的两个感冒中成药足量联用时，可视为重复用药。例如，银黄颗粒含有金银花和黄芩，而双黄连口服液的组方为金银花、黄芩和连翘，金花清感颗粒也含有金银花和黄芩，双黄连口服液的组方完全包含银黄颗粒，故两者的足量联用属于重复用药。

④ 具有相同功效、含有相同毒性饮片的两个感冒中成药足量联用时，可视为重复用药。例如，感冒清热颗粒解表散寒清热，三拗片解表宣肺散寒，两者均具有疏风散寒的功效，均含有小毒中成药苦杏仁，故两者的足量联用属于重复用药。

4.2 联合用药审核要点二：药性冲突

① 药性纯粹的辛温解表药与药性纯粹的辛凉解表药足量联用时，可视为药性冲突。如感冒疏风丸以麻黄汤为底方，全方由温热性中药组成，仅含有白芍一味微寒性中药，故其为药性纯粹的辛温解表药；疏风解毒胶囊以清热解毒为主，全方由寒凉性中药组成，仅含有甘草一味平性中药，故其为药性纯粹的辛凉解表药。两者的足量联用属于药性冲突。

② 以治疗寒热错杂型感冒为主的寒热并用感冒中成药，与药味数较少（一般少于5味）且重复度低于30%的辛温解表药、辛凉解表药或寒热并用解表药联用时，可不认定为药性冲突。如感冒清热颗粒由几乎相同比例的温热性中药（荆芥穗、防风、紫苏叶、白芷、苦杏仁）和寒凉性中药（柴胡、薄荷、葛根、苦地丁、芦根）组成，且常用于寒热错杂的复杂型感冒，故其与银黄颗粒、双黄连口服液等药味数较少的辛凉解表药的联用，可不认定为药性冲突。

③ 治疗感冒的解表药与具有滋补功效的滋补药（由熟地黄、阿胶、女贞子等滋补中药组成）和药性温热的温补药（由红参、鹿茸、淫羊藿等温补中药组成）联合使用时，可视为药性冲突。如连花清瘟颗粒与温补肾阳为主的安神补脑液联合使用，可视为药性冲突。芎菊上清丸与滋补肾阴为主的六味地黄丸联合使用，可视为药性冲突。

4.3 联合用药审核要点三：配伍禁忌

① 根据2018版专家共识关于中成药联用时存在十八反、十九畏情形的处理原则[1]，感冒类中成药的联用、感冒类中成药与其他疾病治疗中成药的联用，存在违反十八反、十九畏配伍原则的，可不视为配伍禁忌，但应提醒临床加强监测。如心通口服液含有海藻，九味羌活丸含有甘草，心通口服液与九味羌活丸的联用，可不视为配伍禁忌，加强随访监测即可。

② 感冒类中成药的联用、感冒类中成药与其他疾病治疗中成药的联用，不论是否存在十八反、十九畏配伍禁忌，只要符合两个及以上毒性饮片联用的，均应提醒临床加强监测。如藿香正气口服液含有毒性饮片半夏，感冒清热颗粒含有毒性饮片苦杏仁，小活络丸含有毒性饮片川乌，无论是藿香正气口服液与小活络丸联用，还是感冒清热颗粒与小活络丸联用，均应加强随访监测，对可能的不良反应进行用药交代。

4.4 联合用药审核要点四：中西药联用

① 含有对乙酰氨基酚、氯苯那敏等化学药成分的中西药复方制剂，与含有相同药理作用成分的西药联合使用时，应视为重复用药。如含有对乙酰氨基酚和氯苯那敏的维C银翘片，与西药酚麻美敏片足量联用时，应视为重复用药，返回医师端修改。

② 含有麻黄的感冒类中成药与含有伪麻黄碱的西药感冒药联合使用时，应视用法用量而定，足量联用视为联合用药不适宜。如感冒疏风丸与酚麻美敏片足量联用时，可视为联合用药不适宜。

③ 辅料含有乙醇的感冒类中成药（例如藿香正气水）与头孢类、甲硝唑类等抗菌药物及安眠药等易与乙醇发生相互作用的西药联合使用时，应视为配伍禁忌。如藿香正气水含有40%～50%的乙醇，与头孢呋辛联用时，应视为配伍禁忌，返回医师端修改。

④ 由于麻黄碱具有一定的升压作用，故含有麻黄的感冒类中成药（例如感冒疏风丸、风寒感冒颗粒、连花清瘟胶囊）与西药降压药联合使用时，中成药说明书明确为“高血压患者禁用或慎用”的，应视为配伍禁忌，避免联用；中成药说明书提示“高血压患者在医师指导下使用的”，可不视为配伍禁忌，加强监测即可。未经良好控制的恶性高血压患者，不宜使用含麻黄的中成药。如连花清瘟胶囊说明书明确“高血压患者慎用”，故连花清瘟胶囊与西药降压药的联合使用，应视为配伍禁忌。银翘解毒丸说明书提示“高血压严重者应在医师指导下使用”，故银翘解毒丸与西药降压药的联合使用，可不视为配伍禁忌，加强随访监测即可。又如，诊断中含有“恶性高血压”，同时开具含有麻黄的风寒感冒颗粒与西药降压药的处方，应视为配伍禁忌。

⑤ 辅料含有蔗糖的中成药及含有甘草、大枣等具有潜在影响血糖作用的中成药与西药降糖药联合使用时，应密切监测，但可不视为配伍禁忌。如荆防颗粒含有甘草，辅料为蔗糖，同时开具荆防颗粒与格列美脲的处方，可不视为配伍禁忌，加强随访监测即可。

5 用法用量审核要点

5.1 用法用量审核要点一：日总量控制

依据药品说明书，以每日最大量为基本审核单元，不超过每日最大量的处方，即视为合理处方。如为一般成人的风热犯肺型流感，处方金花清感颗粒，一次1袋，一日2次（说明书为一次1袋，一日3次），日总量小于说明书常规量，应视为合理处方。

5.2 用法用量审核要点二：超说明书用量

在3～7 d的疗程内，对于不含有毒性饮片（例如苦杏仁、半夏）的感冒类中成药，为一般成人（非特殊人群）开具说明书最大量150%的用量，可不视为用法用量不适宜。如一般成人的风热感冒，处方双黄连口服液，一次2支，一日2次（说明书为一次1支，一日3次），日总量为说明书最大量的150%，可不视为用法用量不适宜，但应加强监测。

在3～7 d的疗程内，对于含有毒性饮片（例如苦杏仁、半夏）的感冒类中成药，为一般成人（非特殊人群）开具超过说明书最大量的处方，可根据处方科室或医师的具体情况，分类界定和管理，但应提示临床加强监测。

文献资料显示，多个感冒治疗类中成药存在超说明书剂量使用的文献报道[16-19]。如感冒清热颗粒（含苦杏仁）在治疗感冒时，有一次1袋，一日3次的治疗经验，超过说明书日最大量（2袋）1.5倍，有效性和安全性良好。连花清瘟胶囊（含苦杏仁）在治疗单纯疱疹病毒性角膜炎时，有一次5粒，一日3次的治疗经验，超过说明书日最大量（12粒）1.25倍，有效性和安全性良好[16]。

5.3 用法用量审核要点三：儿童与老年人用药

根据《中成药临床应用指导原则》，老年人用药，一般为常用量。儿童用药，应根据年龄进行减量。具体方法为：“一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可”[20]。例如，为6岁“寒包火”型感冒患儿开具感冒清热颗粒，处方用量为一次半袋，一日2次（说明书为一次1袋，一日2次），应视为合理处方。

6 疗程审核要点

感冒为急性病证，一般疗程为3～7 d，连续用药不宜超过7 d。处方用药时长超过7 d的，可视为用药疗程不适宜。例如，诊断为“上呼吸道感染”，开具连花清瘟胶囊10 d，可视为用药疗程不适宜。

7 其他

处方审核中，对于存在超说明书用药的处方（包括超适应证、超用法用量、禁慎用人群用药等情况）和存在超常规标准用药的处方（包括超疗程用药、多品种重复联用等），应在充分评估有效性、安全性和可替代性证据后，交由医院或更高级别的药事管理与药物治疗学委员会讨论决策。讨论通过的可视为有条件的合理处方；讨论不通过的依然视为不合理处方。

8 小结与讨论

本文对感冒类中成药处方审核的技术要点进行陈述和举例，为相关中成药的处方审核提供细化的规则范式，各级各类医疗机构可结合自身的实际情况参考使用。随着中成药临床应用证据的积累及国家卫生行政部门药品管理政策的变化，处方审核规则应积极调整。

同时，应加大西医学习中医的培训力度，建议采用“培训一批、要求一批”的方法，逐步实现西医师在临床进行简明辨证选药，并书写中医病证诊断。例如，总结梳理医疗机构内感冒治疗中成药品种，针对西医呼吸内科和全科的医师开展专项培训，包括适应证、人群特点、不适宜的联合用药等，培训考核完成后，即可要求医师在处方相应中成药时书写中医病证诊断。