我国岭南和华北名老中医治疗非酒精性脂肪性肝病处方规律的比较

林 彤 梁彩君 彭文雅 彭立生

(1 广州中医药大学第四临床医学院，深圳，518033；2 深圳市中医院，深圳，518033)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)指无明显乙醇摄入和其他肝损伤因素所引起的，以脂质在肝细胞中蓄积为特征的疾病[1]。随着我国生活水平的提高，NAFLD已成为我国最普遍的肝病之一，总体发病率高达29.2%，预计NAFLD导致的终末期肝病及其死亡率将大幅提高，严重危害患者的生命健康[2]。然而，目前尚无正式批准的针对NAFLD的药物，中医药在防治NAFLD方面已显示出明确的疗效与优势[3-4]。

我国幅员辽阔，南北方气候风土差异大，地理环境影响着当地人群的体质和病变倾向，进而影响当地的用药习惯。岭南是我国南部五岭以南地区的概称，包括广东、海南、广西、中国香港、中国澳门以及越南北部[5]。因其独特的地理、气候和人文饮食习惯，岭南医家在长期的医疗实践中三因制宜，逐渐形成具有浓郁地方特色的岭南医学[6]。本研究选取我国岭南地区和华北地区作为典型的南北方地域代表，基于文献及医案数据挖掘两地名老中医治疗NAFLD的处方规律，总结共性，发现差异，将有助了解两地治疗NAFLD的用药特色，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源 1)名老中医的范围限定为根据中华人民共和国人力资源和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局自1990年以来先后公布批准的国医大师、国家级名老中医，以及1～6批“全国老中医药专家学术经验继承工作导师”。2)地域范围限制如下：华北地区包括北京市、天津市、河北省、山西省及内蒙古中部，岭南地区包括广东省、广西壮族自治区及海南省，从上述所有名老中医中筛选出工作单位处于相应地区者。3)确定名老中医名单后，在国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国医学生物文献数据库(China Biology Medicine Database，CBM)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database，CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database，CCD)与读秀电子图书库检索各名老中医治疗NAFLD的文献；同时，人工检索《国医大师验案良方(肝胆肾卷)》《国家级名老中医-肝病验案良方》《中华名医名方薪传-肝胆病》与《首批国家级名老中医效验秘方精选》等名老中医相关的医案书籍以及各医家的论著，从中搜集所纳入名老中医的医案。

1.2 检索策略 结合各数据库的检索特点，使用检索式：(FT=“脂肪肝”or FT=“脂肪性肝”or FT=“肝癖”or FT=“肝痞”or FT=“肝浊”)and(SU=“医家姓名”or AB=“医家姓名”or AU=“医家姓名”)，其中“FT”表示“全文”，“SU”表示“主题”，“AB”表示“摘要”，“AU”表示“作者”，时间为建库至2020年9月1日。

1.3 纳入标准 1)名老中医治疗NAFLD的医案、经验分析或临床对照研究；2)以NAFLD为首要诊断，且诊断及疗效评价均参照国内公认的标准；3)以口服中药治疗，有完整药物组成，处方剂型不限；4)经治后NAFLD相关症状或指标有一定改善，或中药观察组较对照组有显著疗效；5)纳入首诊处方，重复处方仅取其一。

1.4 排除标准 1)处方组成不全；2)诊断不明确、误诊、误治的医案；3)以其他疾病为主要诊断，NAFLD为次要诊断；4)综述或实验研究的文献；5)非口服中药，或结合其他疗法；6)随证加减药物不录入。

1.5 数据的规范与数据库的建立 用Excel提取医案及处方信息，参照2015年版《中华人民共和国药典》及《中药学》(第九版)对中药名称、类别、性味及归经进行规范化[6]。医案搜集及整理均由2名研究者独立完成，相互核对至数据一致。

1.6 数据分析 采用SPSS 21.0统计软件进行频数分析及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。用SPSS Clementine 12软件进行Apriori关联规则分析，设置支持度>35%，置信度>85%，最大前项为5。

2 结果

2.1 药物频次统计 按照筛选标准，本研究纳入岭南地区名中医处方22首，中药68味，共计319药次；华北地区名中医处方32首，中药118味，共计393药次。表1列出两地区使用频次排前20名的高频药物。可以发现，两地区有16味相同的高频药物，最高使用频率的药物同是丹参，其他药物频次排名有差别。不同的4味高频药物在于岭南更多用荷叶、莱菔子、三七与枳实，前3味药物两地应用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而华北地区则更多用赤芍、黄芪、当归与延胡索，延胡索两地应用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 岭南、华北地区名老中医治疗NAFLD的高频药物

2.2 高频药物间的差异 结果显示，岭南地区使用白芍、决明子、茯苓及甘草的频次更高，与华北地区比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 华北、岭南地区名老中医治疗NAFLD药物频次

2.3 药物类别分析 对于岭南地区，68味中药按功效可分为13类，以某类药物的频次占总药物数的比例排名，排前6位的依次为补益药、利水渗湿药、活血化瘀药、清热药、理气药和消食药，累计占比83%。见图1A。对于华北地区，118味中药按功效分为15类，排前6位的依次为活血化瘀药、补益药、利水渗湿药、清热药、理气药和消食药，累计占比81%。见图1B。两地各类药物分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 岭南、华北地区名老中医治疗NAFLD的中药类别分析

2.4 性味归经分析 两地用药均有寒、温、平、凉4类，岭南地区使用温性药比例最高，占所有药味36.76%，其次为平性药物；华北地区使用寒性药比例最高，占所有药味38.98%，两地比较差异无统计学意义(P>0.05)。药味有7种，两地均以苦、甘、辛味为主，苦味及辛味药使用比例接近，岭南地区用甘味药的比例较华北地区稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。药物均涉及12条归经，两地均以归肝、脾、胃经的药物为主，岭南地区使用归脾经药物显著多于华北地区(P<0.05)，华北地区则是使用归肝经药物稍多。见图2。

图2 岭南、华北地区名老中医治疗NAFLD的中药性味归经分析

2.5 关联规则分析 对两地所有处方分别进行关联规则分析，按照先前设立的标准，岭南地区获得8条关联规则(表3)，华北地区获得14条关联规则(表4)。支持度指前项占所有事件的频率，置信度指在前项的基础上出现后项的概率。岭南地区支持度和置信度均最高的关联规则是：白芍→柴胡；华北地区支持度最高的关联是：郁金→丹参，置信度最高的关联是：泽泻，丹参→郁金。

表3 岭南地区名老中医用药关联规则(%)

表4 华北地区名老中医用药关联规则(%)

关联规则网络能够直观地展示药物间的关联，连线越粗，关系越强，常配伍使用的药物即是核心用药组合。岭南地区的核心用药组合是白芍、茯苓、柴胡、山楂、决明子、泽泻、丹参和郁金；华北地区的核心用药组合是泽泻、山楂、郁金、丹参和柴胡。见图3。

图3 岭南、华北地区名老中医治疗NAFLD的用药关联规则网络

3 讨论

3.1 两地治疗NAFLD使用药物的共同规律 NAFLD是城市化以来方开始普遍发生的疾病，众医者在临床实践过程中不断总结完善其病因病机，岭南和华北两地用药规律的共同之处在一定程度上反映了NAFLD相对固定的病机。本研究发现两地治疗NAFLD所用药物在性味归经和类别方面无明显差异，均为寒温并用，以苦、甘、辛味药为主，以肝、脾、胃经为主要归经。苦、甘、辛味药分别能清热燥湿、补益正气、行气活血；同时，药物类别以补益药、利水渗湿药、活血化瘀药、清热药、理气药和消食药为主，体现出健脾祛湿、活血理气消滞的根本治则。以方测证，可知两地名老中医对NAFLD的基本病机达成一致，即本虚标实，以脾虚为本，湿热、血瘀、气滞、食滞互结于肝为标，这也与我国专家共识统一[7]。

药物之间的关联规则呈现着核心的药物配伍方式。岭南地区的核心药物配伍为白芍、茯苓、柴胡、山楂、决明子、泽泻、丹参和郁金，这与以往的研究结果大体相同[8]；华北地区的核心药物配伍为泽泻、山楂、郁金、丹参和柴胡，因此，泽泻、山楂、郁金、丹参和柴胡是两地共同的核心用药。泽泻清热渗湿，丹参活血化瘀，柴胡、郁金疏肝行气活血，山楂消食活血，对应着湿热、血瘀、气滞、食滞的病机，并且，两地使用最多的药物均为丹参，可见两地名老中医均看重NAFLD中瘀血的病理要素。现代药理研究证明以上药物均有降脂作用，丹参能抑制NAFLD小鼠的肝内炎症、脂肪积聚和纤维化程度，防止NAFLD进展，其机制可能与减轻氧化应激、降低肿瘤坏死因子-α等相关[9-10]。泽泻的乙醇提取物可通过下调过氧化物酶体增殖物激活受体γ(Peroxisome Proliferator-activated Receptor，PPARγ)，显著抑制小鼠骨髓基质细胞中的脂肪形成[11]。山楂提取物能显著增加肝脏中抗氧化酶、脂代谢酶和脂肪酸氧化酶的活性，从而抑制高脂饮食小鼠肝内三酰甘油的合成[12-13]。郁金与甘草的复方能减轻大鼠脂质代谢紊乱，改善肝内脂肪变性和血清肝功能指标[14]。柴胡可增加脂肪酸氧化作用，抑制高脂饲料喂养的大鼠增重，并减轻肝内脂肪积聚[15]。由此可见，两地名老中医在辨证的基础上还结合现代药理研究的成果，该核心药物搭配一定程度上可视为治疗NAFLD的固定“验方”。

3.2 两地区用药特色对比 首先，就药物性味归经而言，岭南地区用温、平性和甘味药比例较高，使用归脾经药物显著多于华北地区，而华北地区用寒性和归肝经药比例稍高。岭南气候炎热，人们腠理较疏松，阳气外泄易生内寒；华北气候寒冷，人们腠理致密，外闭易生内热。因此，岭南地区多用温药以温其内寒，华北地区多用寒药以凉其内热，正如《素问·五常政大论》中所说的“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”“气寒气凉，治以寒凉”“气温气热，治以温热”，治法须与地区的气候相适应，才能平调患者身体状态。

岭南气候潮湿，当地人民有食生鱼虾、生冷蔬果和饮用凉茶等习惯，长此以往损伤脾胃阳气，脾胃失健，湿邪内生，外湿与内湿胶结，易酿成脾虚痰湿的体质[16]。相较之下，华北气候干燥，当地人多食用牛羊肉、饮酒以御寒，且性格较彪悍，肝火易旺，形成肝热内蕴的体质。因此，岭南医家用归脾经药物更多，重视健脾祛湿；而华北医家用入肝经药更多，重视疏肝清肝。从具体用药上看，华北地区多用白术和黄芪健脾，而岭南地区多用白术、茯苓和甘草来健脾祛湿，少用黄芪，考虑与黄芪性质温燥易助火热有关。并且，岭南地区还喜加决明子、荷叶等协助清热化湿通便，总体药力较平和。华北地区用延胡索显著多于岭南地区，延胡索行气活血止痛，配合赤芍、当归补血活血，这3味药均入肝经，可见华北地区医家更侧重疏肝行气化瘀和滋养肝血。

相较于华北地区，岭南地区还多用三七、白芍及甘草以益气敛阴固表、柔肝止痛。当地炎热，人们出汗多，久之耗气伤阴形成气阴两虚的体质，故当地医家也注意益气养阴。NAFLD患者多肥胖，肥人多痰，痰浊易与湿热交互为患，阻碍气机，接着导致“气不化湿”的恶性循环，故岭南医家在治湿的同时常配合使用芳香温化的理气药，如莱菔子和枳实，以下气化积祛痰散痞[17]。

4 小结

本研究选取我国典型南北方地区代表，挖掘分析两地名老中医治疗NAFLD的处方规律，发现两地对NAFLD的病机形成共识，即本虚标实，共同的核心药物配伍是泽泻、山楂、郁金、丹参和柴胡。除此之外，两地名老中医在处方时注意结合当地居民体质特点，岭南医家更重视健脾祛湿、益气养阴及理气化痰，用药较平和，而华北地区医家更侧重疏肝行气化瘀和养肝清热。