保留左结肠动脉腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效及对肛门功能的影响

赖海平，蔡联明，刘振华，吴向欣，王博文

（赣州市肿瘤医院腹部外科，江西 赣州 341000）

直肠癌（carcinoma of the rectum）是消化道常见恶性肿瘤，主要发病于齿状线至直肠乙状结肠交界处，现以全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）为治疗“金标准”[1，2]。中低位直肠癌患者的肿瘤下缘与肛缘距离较近，其手术操作相对复杂，且术中对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理方式尚存在一定争议[3]。传统观点主张不保留左结肠动脉（left colic artery，LCA），即直接于IMA 根部高位结扎血管，以保证手术的根除性，但该方式对吻合口血运存在一定影响，易导致并发症风险的增加[4，5]。保留LCA 方案则是于IMA 起始部位远端进行低位结扎，以最大程度减少患者盆腔神经及系膜血管的损伤，降低吻合口瘘等并发症风险，同时减少IMA 对肛门功能的影响[6]。目前，关于腹腔镜TME 中保留LCA 的临床研究逐渐增多，其可行性及安全性获得了广泛认可，但其并发症及对术后肛门功能的影响仍有待进一步研究。现本研究结合2019 年1 月-2021 年6 月我院收治的72 例中低位直肠癌患者，观察保留LCA 腹腔镜TME 治疗中低位直肠癌患者对其并发症及肛门功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2021 年6 月赣州市肿瘤医院收治的72 例中低位直肠癌患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各36 例。对照组男20 例，女16 例；年龄58～81 岁，平均年龄（63.82±5.16）岁；中位直肠癌（肿瘤下缘距离肛缘5～10 cm）23 例，低位直肠癌（肿瘤下缘距离肛缘＜5 cm）13 例；肿瘤直径2.85～4.76 cm，平均直径（3.52±0.94）cm；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期6 例。观察组男21 例，女15 例；年龄57～82 岁，平均年龄（63.76±5.23）岁；中位直肠癌24 例，低位直肠癌12例；肿瘤直径2.83～4.80 cm，平均直径（3.56±0.91）cm；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期7 例。两组性别、年龄、直肠癌类型、肿瘤直径、TNM 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已经医院伦理委员会审批，患者及家属均知情且自愿参与，签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经直肠镜及病理学检查确诊为中低位直肠癌；②符合腹腔镜TME 手术指征；③无手术与麻醉禁忌。排除标准：①多灶性直肠癌；②合并急性肠梗阻、出血、穿孔等情况；③肿瘤远处转移者；④合并心、肝、肺、肾等严重疾病的危重症者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 不保留LCA 腹腔镜TME 治疗，患者取头低脚高截石位，全麻后，常规建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，于脐上1 cm 处建观察孔，于锁骨中线与右髂前上棘交接部位建主操作孔，随后于锁骨中线对应平脐部两侧部位建辅助操作孔，置入Trocal 镜后对腹腔及肿瘤情况进行探查，在腹腔镜引导下直接于IMA 根部进行高位结扎，离断其血管，不保留LCA，随后于肿瘤上方6～8 cm、下方2 cm处开始锐性分离，将完整的直肠系膜与肿瘤肠段进行游离，切除直肠系膜，留置管型吻合器底座于近端肠管，荷包缝合后还纳腹腔，采用吻合器进行结直肠端端吻合，腹腔清理后，留置引流管，依次缝合切口。

1.3.2 观察组 保留LCA 腹腔镜TME 治疗，患者取头低脚高截石位，全麻后，常规建立气腹，随后建立观察孔与操作孔（方式同上），在腹腔镜引导下切开乙状结肠系膜与后腹膜交界线，进入融合筋膜间隙，将其分离至肾前间隙，分别向左、尾侧及头侧方向进行游离，以扩大该间隙，充分游离肾前间隙后，顺系膜缘解剖IMA，显露LCA、乙状结肠动脉、直肠上动脉，将其根部淋巴脂肪组织彻底剔除，保留LCA，注意左侧输尿管及生殖血管的保护，随后于LCA 远端进行结扎，切断IMA。后续方案同上。

1.4 观察指标 比较两组肿瘤根治性指标（清扫淋巴结数目、肠管近切缘长度、肠管远切缘长度）、围术期指标（手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间）、并发症情况（吻合口瘘、吻合口狭窄、排尿障碍、吻合口出血）、保肛率、肛门功能[肠管最大收缩压（AMSP）、肛管静息压（ARP）、直肠最大耐受量（RMTV）]、预后情况（局部复发、远处转移）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤根治性指标比较 两组清扫淋巴结数目、肠管近切缘长度、肠管远切缘长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组肿瘤根治性指标比较（）

表1 两组肿瘤根治性指标比较（）

2.2 两组围术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

2.3 两组并发症情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症情况比较[n（%）]

2.4 两组保肛率及肛门功能比较 观察组保肛率高于对照组，且RMTV 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组AMSP、ARP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组保肛率及肛门功能比较[n（%），]

表4 两组保肛率及肛门功能比较[n（%），]

2.5 两组预后情况比较 两组局部复发率及远处转移比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组预后情况比较[n（%）]

3 讨论

肿瘤手术的根治性是保证其疗效及预后的基本原则，在中低位直肠癌患者的TME 治疗中，其直肠系膜及IMA 根部淋巴结的清除效果是评价其手术质量的关键要素[7]。IMA 根部淋巴结是指IMA 起始处与LCA 起始处之间的淋巴结，是直肠癌肿瘤向远处转移的最后一道屏障[8]。基于此，传统观点认为，不保留LCA，于TME 治疗中行IMA 高位结扎可最大程度清除IMA 根部淋巴结，其淋巴结清扫效果更为彻底，有助于直肠癌患者远期生存获益的改善。但有研究显示[9，10]，不保留LCA 高位结扎IMA 可引起乙状结肠及降结肠远端边缘动脉弓的损伤，而该边缘动脉弓的完整性及灌注性则是决定肠管存活的关键。因此，不保留LCA 方案对其结肠血运循环具有较大影响，易导致吻合薄弱、吻合缺如等情况，大大增加了吻合口瘘、吻合口狭窄的发生风险。此外，在中低位直肠癌患者的TME 方案中，施行IMA 高位结扎易导致结肠切除过长，对其肠管吻合率造成了较大影响，不利于术后保肛，且高位结扎易造成自主神经及系膜血管受损，而吻合口狭窄无法扩张易导致近端肠管无法还纳，引起肛门坠胀不适，对患者肛门功能具有一定影响，不利于患者的术后康复。基于此，保留LCA 现已成为当前TME 治疗的重要原则；但如何在保留LCA、避免结肠血运受损的前提下，保证手术的根治性，是临床普遍关注的重点难题[11]。近年来，随着腔镜器械及操作技术的不断改进，现阶段应用腹腔镜可安全准确的解剖出LCA，在保留LCA 的前提下对其根部淋巴组织进行彻底剔除，不仅保证了淋巴结清扫效果，且有效避免了IMA 高位结扎引起的根部周围神经损伤，降低了吻合口瘘等并发症的发生风险，同时可保留更多近端结肠血供，有利于术后的无张力吻合，且为术后保肛提供了良好的基础条件[12，13]。

本研究结果显示，两组清扫淋巴结数目、肠管近切缘长度、肠管远切缘长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示保留LCA 方案与不保留LCA 方案的淋巴结清扫效果及直肠系膜切除效果较为一致，这与尤小兰等[14]研究相符，说明保留LCA 方案可保证肿瘤手术的根治性，其淋巴清除效果与不保留LCA方案较为相似。有研究显示[15]，TME 治疗中保留LCA可增加手术难度，导致手术时间延长及术中出血风险的增加，不利于术后肠功能的恢复。而本次研究显示，两组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示保留LCA方案的围术期指标与不保留LCA 方案相似，不会引起手术时间延长及术中出血增多等情况，且不影响其术后肠胃功能的恢复。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明保留LCA 方案的术后并发症风险低于不保留LCA 方案。分析认为，吻合口血液供应不足及吻合口张力过高均是导致中低位直肠癌术后吻合口瘘形成的主要因素，而IMA 高位结扎可在一定程度上切断吻合口血供，导致其吻合不充分，进而增加吻合口瘘的发生风险[16，17]。保留LCA 方案多行IMA 低位结扎，可避免近端肠管血供的大范围清除，使得近端肠管血运在一定程度上得以保障[18]；同时，IMA 低位结扎还可充分打开系膜无血管区域，扩展系膜长度，进而降低吻合口张力，减少术后吻合口瘘的出现[19，20]。此外，观察组保肛率高于对照组，且RMTV 高于对照组（P＜0.05），两组AMSP、ARP 无统计学差异（P＞0.05），提示保留LCA 方案可提高中低位直肠癌术后保肛率，对肛门功能也具有一定的改善作用。分析原因，保留LCA 方案可保证足够长度的结肠，增加中低位直肠癌术后的肠管吻合率，进而提高低位直肠癌保肛率[21，22]。同时，保留LCA 方案可减少自主神经及系膜血管的损伤，减轻TME 手术对直肠肛管的影响，保证肛门功能。最后通过预后观察发生，两组局部复发率及远处转移比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明保留LCA 方案与不保留LCA 方案患者的预后效果一致，这与其淋巴清扫及系膜切除效果相似存在直接关联，与宗亚光等[23]研究一致。

综上所述，中低位直肠癌TME 术中保留LCA安全可行，可保证手术根除效果，降低术后并发症风险，同时提高患者保肛率，减少手术对肛门功能的影响，不增加复发及转移风险。