腹膜透析患者认知功能障碍对日常透析操作影响的研究

徐海红，刘 宇，宋桂云

（1.首都医科大学附属复兴医院护理部，北京 100038；2.中国医科大学护理学院社区护理学教研室，辽宁 沈阳 110122；3.首都医科大学附属复兴医院综合老年医学科，北京 100038）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病人数近年来呈逐年上升趋势，是全球关注的公共卫生问题之一。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为一种血液净化的手段，已经广泛运用于终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的治疗，是ESRD替代治疗的重要方式之一[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是以腹腔为交换空间，以腹膜为半透膜，来清除体内的毒素和过多的水分，从而达到治疗的目的。近年来透析治疗所带来的认知功能障碍这一并发症，渐渐得到了越来越多的关注。研究发现[2]，CKD 患者行PD 认知功能障碍的发生率为20.00%～60.00%。认知功能正常的患者可以更好地履行医生的医嘱，医生在PD 期间能够询问患者服药情况、自身感受等，有利于PD 安全进行[3]。PD 换液操作能够正确顺利地进行，是疾病治疗的关键，是患者生命得以延续的保证。PD 是临床治疗慢性肾功能衰竭的主要方法之一，患者能自行在家中进行透析，但部分患者由于缺乏相关知识、相应的操作指导而操作不当，从而引发一系列并发症，严重影响透析效果[2]。由于是居家PD，患者一旦操作不当，很容易发生腹膜炎、漂管、水肿、透析不充分等并发症，若治疗不及时可能导致透析失败，最终退出PD[4]。因此，本研究通过对PD 患者的认知功能状态进行评估，探讨认知功能障碍对PD 操作的影响，以便及早发现PD 患者合并认知功能障碍，并对其加强宣教与培训，以保证透析质量与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样的方法，选取北京市某三级医院肾内科腹透中心2017 年7 月-2018 年6 月长期随访患者100 例。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①透析龄≥3 个月；②视力、听力正常，沟通顺畅；③日常PD 操作独立完成者。排除标准：①脑器质性疾病（脑梗死、脑出血、脑炎、脑肿瘤等）；②近期有重大手术、恶性肿瘤患者，③精神疾病患者；④色盲患者。

1.2 方法 本研究为横断面研究设计，采用自设问卷调查及量表评估进行资料的收集和指标测定。

1.2.1 资料收集 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、在职情况、医疗费用支付情况。

1.2.2 认知功能状况评估 采用中文版蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）[5]对PD 患者的认知功能进行综合评估。该量表包括7 个方面的检测：视空间与执行功能、命名、注意力、语言能力、记忆力、抽象思维及定向力，总分共30 分，划分正常界值为26 分。得分范围分别为：抽象思维0～2 分、命名和语言能力为0～3 分、视空间与执行功能和延迟回忆（记忆力）为0～5 分、注意力和定向力为0～6 分，得分率=实际得分/应得分×100.00%。若受试者受教育年限＜12 年，则在测试结果上加1 分以校正受教育程度的偏倚。MoCA 得分≥26 分为认知功能正常。

1.2.3 PD 操作考核问卷 PD 患者日常透析操作考核问卷，是由某三级医院肾内科医师依据透析操作标准设计，经专家论证并试用后形成。该考核问卷由4部分组成，包括透析环境的准备，由18 个考核项组成；透析操作者的准备，由14 个考核项组成；操作前物品准备，由2 个考核项组成；操作过程则由24 个考核项组成。透析相关知识的提问部分由5 个考核项组成，但该部分不计入操作考核的总分之内。所有问题以口头作答即可，对回答错误或者回答不全面的地方，要给予知识的再培训。每个考核项的答案均以“是”或“否”呈现，回答正确计1 分，回答错误计0分。最后将患者的考核得分转化为百分制的形式。依照医院的培训要求，该操作考核问卷得分以85.00分为考核的合格分，其中操作前准备考核合格分数为49.80 分，操作过程考核合格分为35.20 分。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0 软件建立数据库录入数据，采用SPSS 18.0 软件进行数据分析。使用均数、标准差、百分比等指标对数据进行统计学描述；使用t检验进行两组患者操作考核得分的比较，用多元线性回归分析PD 患者操作考核的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 研究对象中男性少于女性，＞60岁患者多于30～59 岁，以高中/中专及以下学历、有配偶、＞5000 元/个月、非在职、医疗保险支付为主，见表1。

表1 PD 患者的社会人口学特征（n，%）

2.2 PD 患者认知功能状况 100 例PD 随访患者MoCA 得分为15～30 分，平均得分（23.03 土3.07）分。校正文化程度的影响，81 例（81.00%）患者存在认知功能障碍，仅19 例患者（19.00%）认知功能处于正常水平；PD 患者在抽象、语言及视空间执行功能等认知功能各亚项中得分率较低，见表2。

表2 PD 患者认知功能各亚项得分情况（，%）

表2 PD 患者认知功能各亚项得分情况（，%）

2.3 PD 患者透析操作考核

2.3.1 PD 患者透析操作考核得分 参加PD 操作考核患者100 人，得分为43～91 分，平均得分（69.90±10.63）分。操作合格13 人，占13.00%，操作前准备部分合格25 人，占25.00%，操作过程合格15 人，占15.00%。PD 患者透析操作考核得分中得分最低的部分为环境的准备，操作较好的部分为操作物品的准备，见表3。

表3 患者透析操作考核各项目得分情况（，%）

表3 患者透析操作考核各项目得分情况（，%）

2.3.2 PD 操作考核项的正确率 PD 操作考核项的正确率中以“紫外线照射消毒频率”最低，其次为“六步洗手法”的正确率较低，见表4。

表4 PD 患者操作考核结果（n，%）

2.4 PD 患者透析操作考核与认知功能的相关因素分析 依据MoCA 得分将患者分为认知功能正常组和认知功能障碍组，两组在透析操作考核总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在操作过程准备的得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在环境准备、操作者准备、物品准备的得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组PD 患者操作考核得分间比较（，分）

表5 两组PD 患者操作考核得分间比较（，分）

2.5 认知功能障碍对患者透析操作的影响 MoCA 各亚项得分与透析操作过程考核总分的相关分析中，执行功能和注意力与透析操作过程考核总分呈正向相关（r=0.220、0.230，P＜0.05），而命名、语言、抽象、延迟回忆和定向力等与操作考核总分不相关（P＞0.05）。

3 讨论

既往研究提示，认知功能障碍是慢性肾脏病PD患者的并发症之一[6]。PD 以其简单便捷、安全有效、居家治疗，成为我国尿毒症患者适宜的替代治疗方式之一[7]。居家PD 因具有设备简单、成本费用低、时间安排灵活及可居家治疗等优点而得到了越来越广泛的应用[8，9]。有研究提示[10]，认知功能障碍是CKD患者PD 的并发症之一。本研究采用对轻度认知功能筛查敏感度高的MoCA 量表对PD 患者的整体认知情况进行测评，PD 患者认知功能障碍的发生率高达81.00%。国内学者对PD 人群认知功能状况也有研究，如李云生等[11]对111 例PD 患者采用MoCA 进行筛查，结果发现58.56%的PD 患者存在认知功能障碍，刘琼[12]采用同样的方法对45 例PD 患者进行认知功能的筛查，结果显示存在认知功能障碍的患者占48.90%。陈真真[13]对53 例PD 患者进行筛查，发现患者的认知功能障碍发生率为52.83%。以上研究结果均说明PD 患者存在认知功能障碍发生的情况。本研究中PD 人群认知功能障碍的发生率为81.00%，比李云生等[11]研究中提到的PD 患者认知功能障碍发生率高，分析原因可能与本研究中研究对象群体的平均年龄较高、文化程度相对较低有关。本研究中51.00%为60 岁以上人群，70.00%为初高中水平，受年龄及文化程度的影响，患者的认知测评得分较低。有研究指出[14]，对于伴有认知障碍的老年ESRD 患者，自身执行功能或记忆力的减退都可能导致PD 操作时失误，增加PD 相关性腹膜炎的风险。PD 人群中认知功能障碍的发生率高，对患者完成居家透析非常不利，应引起医护工作者的高度重视。

本研究结果显示，PD 患者在抽象、语言及视空间执行功能等亚项中得分率较低，分别为21.00%、55.00%、61.00%。Drew DA 等[15]对慢性肾功能衰竭和血液透析患者的认知功能进行研究，也发现其认知功能变化主要表现为视空间与执行功能和延迟回忆功能下降。Murthy VS 等[16]研究也发现，PD 患者的执行功能受损比较明显。执行功能受损对PD 患者自我管理能力的影响较大。这些功能的降低会影响PD患者PD 操作的正确进行。本研究中，PD 患者操作考核合格率仅为13.00%，其中透析操作前准备合格率为25.00%，PD 换液操作的过程合格率为15.00%。既往有研究发现[17]，PD 患者诱发腹膜炎的原因较多，如外界环境、个人卫生、操作过程污染等。本研究所提示的PD 患者操作不规范将增大PD 患者腹膜炎发生的风险。进一步分析显示，PD 患者的执行功能与注意力得分与透析操作考核中操作过程得分呈正相关，证明患者的执行功能和注意力的改变会对透析操作的过程产生影响。执行功能是指个体在实现某一特定目标时，以灵活、优化的方式控制多种认知加工过程协同操作的认知神经机制，是大脑皮层高级功能的体现，执行功能并非一种单一功能，它包括工作记忆、注意控制、抑制控制、视觉空间以及动作的产生和监控等一系列功能[18]。定势转移即把一个目标的关注力度转移到其他目标上，PD 的操作过程不仅有操作前的环境准备，操作者准备，操作过程也是按照一定的流程进行的，每一个环节都应按规定完成，这样才可保证透析的有效性。但是当患者的定势转移能力受损时，面对一个系统的复杂的操作步骤，可能对不同操作环节的转换上就不能够顺利的完成，继而对操作的效果产生了影响。本研究发现患者认知领域中的执行功能受到损害时，可以影响日常的透析操作。本研究结果中，环境的准备及紫外线照射消毒频率的正确率都较低，分别为55.00%和34.00%，由于操作不规范，增加了透析操作相关性腹膜炎的发生风险。本研究依据MoCA 得分将患者分为认知功能正常组和认知功能障碍组，认知功能障碍患者的PD 操作考核成绩、在操作过程准备的得分均低于认知功能正常的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，要高度重视PD患者的认知功能状况，通过评估患者的认知功能，对认知功能障碍的患者，加强培训及考核，以提高患者的自我护理理论知识及操作技能，鼓励患者参加社会活动，扩大社交范围，从更多途径获得最新的护理知识。宣教及培训使患者对看似简单的操作重视起来并长期坚持，既是培训的目的，也是预防腹透相关性腹膜炎发生的重要措施之一。

综上所述，PD 患者容易合并认知功能障碍，因此对PD 患者要关注其认知功能状况，及时进行认知评估以及早发现认知功能障碍的PD 患者，尽早对其加强健康宣教及培训，并采取相应的干预措施。建议PD 患者在积极治疗原发病的同时，通过必要的脑力锻炼来改善认知功能。