右美托咪定对老年患者腹腔镜宫颈癌根治术后谵妄的预防效果观察

张思捷

（天津市泰达医院麻醉与疼痛科，天津 300457）

腹腔镜宫颈癌根治术（laparoscopic radical resection of cervical cancer）是妇科常见术式，多用于早期宫颈癌的治疗，但受到年龄、麻醉药物等因素的影响，部分患者术后发生谵妄（postoperativedelirium，POD）风险较高，其中以老年患者最为显著[1，2]。因此，降低老年患者POD 风险对改善其预后质量至关重要。目前已有研究证实[3，4]，应用右美托咪定有助于降低老年患者POD 发生率。右美托咪啶作为近年来广泛应用的新型镇静催眠药，除具有良好的镇痛作用外，还具有一定的脑神经保护功能，对POD 的发生具有积极防治作用[5]。但目前关于右美托咪定对老年腹腔镜宫颈癌根治术患者POD 的预防应用报道较少，基于此，本研究结合2018 年9 月-2021 年9 月于天津市泰达医院行腹腔镜宫颈癌根治术治疗的98 例老年患者临床资料，观察右美托咪定对老年患者腹腔镜宫颈癌根治术POD 的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月-2021 年9 月天津市泰达医院行腹腔镜宫颈癌根治术治疗的98 例老年患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各49 例。对照组年龄70～86 岁，平均年龄（78.35±3.69）岁；宫颈癌Ⅰ期21 例，宫颈癌Ⅱ期28 例；体重51～78 kg，平均体重（60.46±8.19）kg；美国麻醉医师学会（ASA）分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级17例，Ⅲ级14 例。对照组年龄70～87 岁，平均年龄（78.29±3.71）岁；宫颈癌Ⅰ期20 例，宫颈癌Ⅱ期29例；体重50～79 kg，平均体重（60.51±8.23）kg；ASA分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级19 例，Ⅲ级14 例。两组年龄、宫颈癌分期、体重、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合腹腔镜宫颈癌根治术治疗指征；②无手术及麻醉禁忌证；③无长期镇静镇痛类用药史。排除标准：①合并心脑血管疾病者；②中枢神经系统及精神疾病者；③肝肾功能、凝血功能异常者；④近期服用抗炎类药物者。

1.3 方法 手术开始前行常规体征监测，随后建立静脉外周通路进行麻醉诱导，方案如下：静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）+0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）+0.3 mg/kg 依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 ml∶20 mg）+0.6 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg），随后经口气管插管行机械通气。

1.3.1 对照组 麻醉诱导后，静脉输注0.5 μg/（kg·h）生理盐水至术毕，麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml），间断静脉注射0.2 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 罗库溴铵，术后镇痛：静脉泵注2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg 地佐辛（子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）+10 mg 托烷司琼（海南灵康制药有限公司，国药准字H20060288，规格：2 ml∶2 mg）+200 ml 生理盐水，速度4 ml/h。

1.3.2 观察组 麻醉诱导后，静脉输注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，规格：2 ml∶0.2 mg）至术毕，后续麻醉维持及术后镇痛方案同上。

1.4 观察指标 比较两组术后疼痛视觉模拟评分（VAS）[6]（0～10 分，分数越高疼痛越严重）、Ramsay镇静评分[7]（1～6 分，分数越高镇静效果越好）、POD发生率、炎性因子水平[肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）]、儿茶酚胺[去甲肾上腺素（NA）、肾上腺素（E）]、皮质醇（COR）、脑损伤指标[神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白]、不良反应（心动过缓、心动过速、低血压、高血压、低氧血症、恶心呕吐等）发生情况。POD 标准：①发病急，病情起伏较大；②注意力无法集中；③思维无序性；④出现明显意识变化，同时出现①与②，另加上③或④即可判定为POD[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较 观察组术后VAS 评分低于对照组，Ramsay 镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（，分）

表1 两组术后VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较（，分）

2.2 两组POD 发生率比较 观察组POD 发生率为2.04%（1/49），低于对照组的14.29%（7/49），差异有统计学意义（χ2=4.900，P=0.027）。

2.3 两组炎性因子水平比较 两组术后1 h TNF-α、IL-1β 水平均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性因子水平比较（，pg/ml）

表2 两组炎性因子水平比较（，pg/ml）

注：与同组麻醉诱导前比较，*P＜0.05

2.4 两组儿茶酚胺、COR 水平比较 两组术后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组儿茶酚胺、皮质醇水平比较（）

表3 两组儿茶酚胺、皮质醇水平比较（）

注：与同组麻醉诱导前比较，*P＜0.05

2.5 两组脑损伤指标比较 两组术后1 h NSE、S100β蛋白均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组脑损伤指标比较（）

表4 两组脑损伤指标比较（）

注：与同组麻醉诱导前比较，*P＜0.05

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

POD 是以意识水平改变及注意力紊乱为特征的功能障碍性病症，是老年患者的术后常见并发症之一[9]，通常开始于麻醉后的恢复阶段，术后5 d 内较为明显，可引起急性认知功能障碍、意识清晰度下降、觉醒程度降低等情况，且病情起伏大，对患者术后康复造成了严重影响[10]。近年来，右美托咪定被应用于老年患者POD 的预防及治疗方案中，该药物为当前常用的高选择α2肾上腺素受体激动剂，是美托咪定的右旋对映体，可作用于蓝斑核、脊髓及外周器官的α2受体，通过产生睡眠类似反应，实现镇痛目的[11]。此外，研究表明[12，13]，右美托咪定还具有一定的抗炎及脑神经保护作用，可显著减轻脑缺血再灌注损伤，进而降低POD 的发生几率。

本研究结果显示，观察组术后VAS 评分低于对照组，Ramsay 镇静评分高于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定在老年患者腹腔镜宫颈癌根治术方案中具有良好的镇痛、镇静效果，与胡文军等[14]研究结果一致。同时，观察组POD 发生率为2.04%，低于对照组的14.29%（P＜0.05），提示右美托咪定有助于降低老年患者的POD 风险，与潘在礼等[15]研究相符。有研究认为[16]，POD 的发生多与炎性反应及脑损伤等机制有关，而手术创伤及麻药摄入过多等均可引起TNF-α、IL-1β 等炎性因子的大量释放，由此可造成神经介质传递的改变，导致血脑屏障通透性增加，进而发生谵妄。本研究中两组术后1 h TNF-α、IL-1β水平均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定对中枢炎症机制具有明显的抑制作用，可缓解手术及麻药引起的炎性反应，对POD 具有一定预防作用。既往研究显示[17]，手术创伤可引发机体应激反应，激活交感-肾上腺髓质系统，进而导致儿茶酚胺与COR 的大量释放。儿茶酚胺、COR 均是反映机体应激反应的重要指标，其中儿茶酚胺是维持心血管功能的重要激素，与机体血流动力学变化存在显著相关；而COR 则是肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素，对手术与麻醉时人体正常反应的维持具有重要作用。当上述指标水平快速升高，提示机体应激反应增强，不利于患者的术中安全，且易造成POD 的发生。本研究结果显示，两组术后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定可有效降低手术引起的儿茶酚胺、COR 浓度，有利于患者术中正常反应的维持。分析认为，右美托咪定可抑制交感神经系统活性，亦可直接作用于脑内单胺神经元胞体及树突上的α2受体，降低体内应激反应，减少NA 神经末梢中儿茶酚胺及COR 的释放[18]。同时，腹腔镜手术中二氧化碳气腹及头低脚高体位等因素可导致动脉血二氧化碳分压的过度升高，损伤血脑屏障，引起酸中毒内环境紊乱，最终导致脑损伤，以上机制可增加谵妄的发生风险[19]。NSE、S100β蛋白均是脑损伤的敏感指标，其中神经元损伤崩解及血脑屏障通透性的增加均可引起血清NSE 水平升高，而S100β 蛋白的过量表达则会增加大脑对缺血缺氧的易感性，导致神经元凋亡，二者血清表达水平可有效反映机体脑损伤[20，21]。两组术后1 h NSE、S100β 蛋白指标均均高于麻醉诱导前，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定具有良好的脑神经保护作用，可减轻患者脑损伤，抑制术后谵妄的发生，与魏晓永等[22]研究相似。此外，据研究显示[23]，围术期应用右美托咪定会影响老年患者的心率及血压指标，引起低血压及心动过速等不良反应。而本研究结果显示，观察组不良反应发生率为8.16%，低于对照组的24.49%（P＜0.05），提示右美托咪定不会增加老年患者的不良反应风险，同时还有助于减少舒芬太尼等麻醉药物的使用剂量，进而降低药物引起的不良反应风险，保证患者的用药安全[24]。

综上所述，右美托咪定可提高老年患者的术后镇痛效果，降低POD 风险，抑制中枢炎症反应，降低儿茶酚胺及COR 浓度，减轻脑损伤，且不良反应少，安全可行。