基于智慧财务模式下的医院全面预算管理研究

王 睿 丁琳皓 袁毛毛 江西省儿童医院

一、医院全面预算管理的必要性

(一)外部政策推动

2020年国家卫生健康委和国家中医药管理局制定了《公立医院全面预算管理制度实施办法》，要求公立医院制定适应自身战略发展的医院全面预算管理制度，并将预算执行情况纳入绩效考核范围。

2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，该意见再次强调公立医院要加强全面预算管理，完善相关内部控制制度，提高医院各项资源配置和使用效率。

宏观政策的实施文件指明了工作重心，因此，要不断加强医院运营效率与服务质量，建立现代公立医院全面预算管理制度，完善预算管理组织结构，贯彻落实预算管理制度，促进公立医院高质量稳定发展。

(二)内部管理需要

随着医疗改革的深化和推行，同时又受到疫情的影响，相关部门陆续提出过“紧日子”要求等，对加强预算管理、严格支出提出了新要求，促使公立医院财务管理工作必须由粗放型逐步过渡到精细化管理，而全面预算管理则是精细化管理的重要手段之一。全面预算管理作为现代医院管理的新型手段，通过在配置资源、成本管控、改善内部控制等方面的实施，实现了对公立医院医疗活动的全过程监督管控。

二、医院在全面预算管理中存在的问题

(一)医院全面预算管理理念意识不强、组织框架不健全

医院领导的工作重心主要在业务建设及发展方面，容易忽视全面预算管理工作。院领导大部分都是临床业务科室出身，在经营管理知识的认识不深，还未意识到医院经营管理对业务的建设和发展也起着重要的作用，也没有将医院战略发展目标和预算管理相衔接。

在传统的预算管理中，全院普遍认为预算仅仅是财务科及相关采购科室的事情，没有搭建全员参与、贯穿业务全过程、全口径的组织架构。在编制预算时，各科室之间也缺少沟通，无法填报准确的的预算需求，只能参考往年支出数据做大致的估算填报，无法反映医院真实的业务发展方向。

(二)预算执行控制流于形式、信息系统集约化程度不高

传统的医院预算模式下，主要以财务科为主，归口管理部门为辅完成预算编制工作。编制的预算方案较为笼统，缺少业务落地的执行精度。财务部门在预算编制方面大部分时利用简单的Excel表格和Word文档进行编制、计量和管理，而Excel软件的限制也很大，功能的不足使预算编制成为了一个静态的系统，数据无法和各科室进行共享，也无法实时对预算执行进行监督和控制。

另外，医院近几年信息建设发展较快，但各个业务系统均独立使用，彼此间没有相互联通，由于医院的预算管理信息系统没有实现与其他业务系统数据共享，导致预算的管理效率低下，使全面预算不能发挥其应有的作用。

(三)预算管理多采用事后分析方法

传统的预算分析主要从预算管理系统和财务系统中分别提取数据，由于财务系统与预算表格不能进行实时的数据共享，因此要得出预算执行率时，需要预算员在Excel中进行计算。

这种分析方法造成的结果就是效率低下，成效不显著，无法阻止发生预算编制与预算执行考核控制相脱节的现象。另外，由于传统预算管理信息化程度低，对预算外的支出难以实时发现，对预算的动态监控也无法达成，当发现误差时很可能已经造成了更大的误差，此时控制和改进已经十分困难，造成了各科室资源的浪费。

(四)没有有效的预算激励方式

传统预算管理的局限性，导致执行中的控制与考核难以完成，在实际的计划工作中，也缺乏有效的执行与考核机制。医院在对员工的考核方面中也有很大的难题，考核主体不明、内容不具体，导致结果呈现出比较大的随机性，如针对预算浪费、资金挪用，没有应有的惩罚机制，或者机制过于宽泛，导致科室能进行一些操作而不利于激励机制的发挥。这样的预算管理分析制度，只有外在的形式，没有实际发挥出它本身的作用，容易导致员工的工作热情降低，甚至对医院的整体预算目标的实现造成阻碍。

三、医院全面预算管理信息化实践

(一)搭建三级预算管理框架

全面预算管理贯穿医院的全业务过程，需要全院职工共同参与，而搭建完善的预算管理组织架构是推进医院全面预算管理工作的基础。我院在结合自身实际情况下，实行了三级预算管理方式，即一级预算为院级总预算，二级预算为归口管理职能部门预算，三级预算为所有临床医疗、护理、医技等核算单位。

医院预算管理会是决策与监督机构。由院长担任主任，总会计师为副主任，相关职能部门负责人任委员的全面预算管理委员会，负责预算管理重大事项的决策，对预算编制、执行、调整等重大事项进行集体决策。

归口管理部门主要包括医务科、总务科、器械科、信息科、药剂科、科教科等职能部门，这些部门从预算编制开始，到预算执行及评价等环节都承担着管理职能。在编制预算阶段，要核实预算申报的必要性；在预算执行阶段，要确认预算支出是否在预算范围之内；在预算评价阶段，分析预算的执行情况，为下一年度的预算申报提供审核依据。

基层预算科室，包括临床、医技、行政、后勤等全院各科室，全面预算管理模式让每个人都尽可能的参与到预算编制的工作中来，将医院活动的方方面面纳入预算范围中。

图1明确指出了各科室各部门的职责和权限，正是通过这样有组织有规划的预算执行的组织架构，才能保障全面预算管理工作的有序开展。

图1 组织架构图

(二)全面预算管理系统信息化运行情况

医院在智慧财务建设方面，以全面预算管理系统为基础，同时与报销管理、智能记账平台、电子票据管理等系统实现信息共享，以全面的信息化医院为目标。而全面预算管理系统正是因为信息化的建设发生了巨大的变化。

1.预算编制方面

在预算编制流程(图2)设计方面，我们遵循自下而上，自上而下，上下结合，分级编制，逐级汇总的模式，以归口管理限额控制为管理手段，让全院参与、全员参与进来，让每位职工都有预算管理的概念。每年八月初启动下一年度预算编制工作，直到十一月底才能完成预算编制工作。持续四个月的预算编制工作，医院以业务预算作为全面预算编制的起点，由财务科组织各归口管理部门完成医院的项目预算及综合预算安排。

图2 预算编制流程

首先，财务部门在全面预算管理系统中给各预算执行科室下发上一年预算数及执行数，各预算执行科室根据上年数据和结合下一年科室发展需求向各归口管理部门申报人员培训、设备采购、耗材需求、科研支出等预算安排。

其次，预算执行科室统计完预算需求，申报给各归口管理部门。如设备采购等预算项目，器械科会召开医学装备委员会商讨设备购置的合理性及必要性，如若发现有不合理的预算需求，将会要求预算执行科室进行调整。

再次，归口部门将统计好的预算需求在全面预算管理系统中进行填报，确认预算项目及金额后提交至财务科进行初审。财务部门归总医院综合预算，上报至预算管理办公室进行审核，对需要进行调整的预算项目，在系统中退回给归口管理部门，调整预算金额后在系统中重新上报。

最后，预算调整完毕后，由预算管理办公室递交至党委会进行决议，会议审议通过后，预算编制才算完成。

2.预算调整

经过党委会决议通过的预算安排具有严肃性，一般不予调整，但在实际执行过程中，会出现特殊情况导致实际支出项目与原有预算项目不匹配。由于我院执行“无预算不支出”的原则，针对特殊情况，则需要对原有预算项目进行调整。

在预算调整方面，分为以下两种审批模式。

第一种是科室内部预算内指标调整。调整流程为：先由预算执行科室填写预算调整报告，经科主任、分管院长、总会计师签字；再在全面预算管理系统中提交预算调整审批单，上传签好字的预算调整报告作为附件；最后经预算指标审核员、科主任及财务科长审批通过后，即结束预算调整流程。

第二种是临时项目或新增预算外指标调整。调整流程为：首先由业务部门提交申请及可行性报告；然后职能部门对可行性报告进行核实后，报分管院长审批，经分管院长审批通过后，要上党委办公会进行讨论；最后经党委办公会通过后，形成追加预算申请报告，财务科追加支出预算指标。

3.预算执行

预算管理最重要的是执行落地，为了实现预算执行的管控，我们首先搭建了以预算指标为基础的全院网络化报销管理平台，同时建立了事前预算控制管理模式，医院内部预算管理最终是以经济业务来反映，因此报销管理是预算执行的前提。针对报销管理，其流程分为：用款申请和报销申请。

(1)用款申请

医院要求所有经济活动必须先走申请流程，对预算指标的使用额度进行锁定，对于无预算的项目均无法申请，做到无预算不开支。预算执行科室在使用预算前，需要在全面预算管理系统中走用款申请流程。各科室根据支出内容选取相匹配的预算指标，预算指标同时关联了的预算总金额、锁定金额及余额情况。在预算指标余额范围内的申请流程，经过审批流程通过后，才可以进行支出。如果申请金额超过该指标的预算值，系统会提示超支，流程无法进行下去，除非进行金额修改或预算调整流程，实现了对成本管控的要求。

(2)报销申请

当预算执行人完成业务活动后，在预算系统中选择报销流程(图3)。在填写报销单时，上传原始票据以便审批人员核实，审批流程通过后，预算执行人持用款审批单、原始票据、报销审批单等到财务部门报销，出纳进行付款登账后，记账平台将会统一在固定时间自动生成会计凭证和预算凭证，同时将预算数据登记在案。在智慧财务平台中，全面预算管理系统、报销系统及财务系统无缝对接，自动生成凭证，完成预算指标的执行并和凭证进行关联，同时完成科室成本的归集。

图3 报销流程

4.预算分析

依托智慧财务信息化整合平台，预算执行结果经过财务记账系统反馈到全面预算管理系统，利用软件系统对预算数据和执行数据进行自动传导，再生成预算指标余额表、预算执行情况分析表、预算执行明细账等，各科室也可以自行查看各指标的预算情况。通过全面预算系统能导出各科室的预算指标执行表，对其进行对比，针对预算执行与最初预算数相差较大的指标，查找问题、并分析原因，为下一年度编制预算提供参考依据，另外，还可以发现本年度医院业务的工作重点。针对重点项目，可以进行单独分析，研究其工作方向是否与医院战略相匹配。

四、智慧财务下加快公立医院全面预算管理信息化建设的展望

(一)完善预算系统执行情况与科室绩效挂钩相关考核办法

通过对预算执行情况进行考核和评价，能让科室对自身的预算执行情况有一个清楚的掌握，同时能了解自身预算管理各个环节存在的问题，从而对接下来的工作有较为明确的方向认识。医院应出台预算与绩效挂钩相关考核相关办法，根据考核结果奖惩各科室及责任人，只有施加一定的压力，才能保障预算管理执行力落到实处，才能发挥出预算管理应有的效力。

(二)加强预算系统与固定资产等系统的数据互联互通

大部分医院目前仍在一定程度上存在固定资产闲置情况，究其原因或为科室申购时未充分考虑自身实际情况，只追求资产占用数量而忽略资产使用效率效果，加快打通预算系统与固定资产系统的数据接口，实现数据共享，做到有预算则支出，无预算不支出。

五、结语

凡事“预则立，不预则废”，全面预算要实现从编制到有效的落地和管控，必须利用信息化系统达到事前预算控制的要求，进而形成全面预算的闭环管理。医院应上下一同参与，将计划思维、量化思维、成本效益思维、精细化思维贯穿于医院全面预算管理工作始末，以实现对医院全部经济业务和业务全流程的监督和管理。