独活寄生汤联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎临床观察

邓运明 谢彩妮

(1.东莞东华医院风湿免疫科, 广东 东莞 523110; 2.东莞台心医院肾病风湿科, 广东 东莞 523110)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄[1，2]。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[3，4]，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。流行病学调查显示，RA 的全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1～5年、5～10 年、10～15年及≥15 年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。目前RA尚无特效根治疗法，临床上主要采取非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、慢性抗风湿类药和细胞毒药物治疗[5，6]。但药物本身的不良反应又在一定程度上困扰着患者，影响了患者长期服用的依从性。为提高临床疗效，东莞东华医院联合东莞台心医院开展独活寄生汤加减联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎的研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取东华医院风湿免疫科台心医院肾病风湿科2017年10月—2020年10月收治的82例寒湿型类风湿性关节炎患者，遵循单盲实验、随机数字表法将患者分为对照组和观察组2组，每组41例。观察组男10 例，女31例；年龄20 ～68岁，平均(43.2 ±12.4)岁；病程1～12 年，平均病程(6.28±2.20)年。对照组男9 例，女32 例；年龄18～70岁，平均(42.3 ±11.2)岁；病程1～10 年，平均病程(5.82±2.30)年。2组患者的性别、年龄、病程临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均已签署知情同意书，本研究符合伦理规范，医院伦理委员会同意该项目开展。

1.2 诊断标准 符合《2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准解读》[7]；中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[8]，属于类风湿性关节炎寒湿证型。

1.3 纳入标准 入组前3月未使用过生物制剂。

1.4 排除标准 (1)合并严重肝肾功能损害、心力衰竭、脑梗死的患者；(2)合并其他免疫性疾病者，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病者；(3)备孕期、妊娠期、哺乳期女性；(4)合并精神障碍，或不能正确交流沟通者；(5)确诊肿瘤患者。

1.5 剔除标准 (1)治疗期间对药不能耐受者，或出现严重和(或)持续不能接受的不良反应。(2)未按照试验要求用药，未遵医嘱随意更改用药剂量及用药方案，不能按计划完成随访者。(3)因任何原因中途退出者。

1.6 治疗方法 对照组：艾拉莫德(先声药业有限公司，国药准字：H20110084) 25 mg，2次/d；硫酸羟氯喹(上海中西制药有限公司,国药准字H19990263)0.2 g，2次/d。观察组：在对照组治疗基础上加用独活寄生汤治疗，组方如下：独活 12 g，桑寄生9 g，牛膝9 g，杜仲9 g，秦艽 9 g，防风9 g，细辛6 g，人参9 g，茯苓9 g，当归9 g，芍药9 g，熟地黄9 g，川芎9 g，甘草6 g。若舌苔厚腻者湿盛者，加薏苡仁10 g，苍术10 g；皮肤晦暗者加丹参15 g；关节疼痛者加威灵仙15 g，海风藤15 g。煎药机煎服，取药汁300 mL，日1剂，早晚各1次，连续服用5 d，停药2 d，之后再行服用，1个月为 1个疗程，共服用3个疗程观察疗效。

1.7 观察指标 实验室指标：观察并比较2组患者治疗前后血清红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、类风湿因子 (Rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-cyclic citrullinated peptide antibody,CCP)水平；比较2组患者治疗前后白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、T淋巴细胞(CD3+)等情况。症状指标：比较2组患者RA病情活动度评分(Disease Activity Score 28,DAS28)、视觉模拟疼痛评分(Visual analogue scale,VAS)；比较2组患者疗效及不良发生率。疗效评估标准：参考《中药新药临床研究指导原则》[9]，分为显效、有效、无效，总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者疗效对比 观察组患者治疗总有效率为92.7%(38/41)，显著高于对照组的82.9%(34/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组类风湿性关节炎患者临床疗效对比

2.2 2组患者治疗前后ESR、CRP、RF、CCP水平对比 治疗后2组患者ESR 、CRP 、RF、CCP水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组ESR、CRP、RF、CCP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组类风湿性关节炎患者治疗前后血清中炎性因子水平对比

2.3 2组患者治疗前后IL-6、INF-α、CD3+水平对比 治疗后2组患者IL-6、CD3+水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05) ；观察组IL-6、TNF-α、CD3+水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组类风湿性关节炎患者治疗前后血清中细胞因子水平对比

2.4 2组患者DAS28评分、VAS评分对比 治疗前，2组患者DAS28评分、VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者DAS28评分、VAS评分均降低，观察组显著低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组患类分湿性关节炎者治疗前后DAS28评分、VAS评分对比 分)

2.5 2组患者不良反应发生率对比 对照组不良反应发生率为7.3%(3/41)，观察组不良反应发生率为9.8%(4/41)，2组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组类风湿性关节炎患者不良反应发生率对比

3 讨论

类风湿性关节炎是一种以慢性、侵袭性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，未经正规治疗，可导致关节畸形、功能丧失。类风湿性关节炎是以T淋巴细胞，特别是辅助性T淋巴细胞亚群Th1介导为核心的免疫系统功能紊乱性疾病。RA患者体内存在活性异常的B淋巴细胞和高表达的自身抗体，证明B淋巴细胞同样参与了RA自身免疫过程[10]。有研究表明，艾拉莫德治疗类风湿性关节炎取得较好效果，对B细胞、关节滑膜炎有直接抑制作用[11]。RA在中医古籍中常被描述为痹证、历节、风湿、鹤膝风。凡因禀赋不足、劳逸失度、情志饮食所伤等都极易招致外邪侵袭，感受风寒湿邪，邪气痹阻经络，气血不通，痰浊瘀血内阻，流注关节而发病。寒湿之邪侵袭皮肤，滞留脉络，气血被阻，寒性收引，故皮肤紧张。湿胜则肿，故会皮肤肿胀。寒湿痹阻，阳气不通，皮肤四末不得温养，故见肢冷，寒湿痹阻经络关节，则见关节冷痛，肢节屈伸不利。口淡不渴，舌淡苔白，脉紧均为寒湿之特征。独活寄生汤出自《备急千金要方》，其主治肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。方中独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血，人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛；使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂，对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。

本研究所示，观察组患者治疗后ESR、CRP、RF及CCP水平均低于对照组，说明独活寄生汤加减联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎可有效降低动性指标；观察组患者治疗后DAS28评分、VAS评分均低于对照组，说明独活寄生汤加减联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎可显著改善患者临床症状，治疗12周后观察组临床总显效率显著高于对照组，2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明独活寄生汤加减联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎安全性较好。综上所述，独活寄生汤加减联合艾拉莫德、羟氯喹治疗寒湿型类风湿性关节炎，对改善患者临床症状，提升患者生活质量等具有积极作用，可考虑临床推广应用。