ICU谵妄评估工具诊断准确性系统评价再评价

崔念奇，郑琼，张玉萍，金静芬，3，4

谵妄是一种急性发作和病情反复波动的疾病，其特征是意识和注意障碍，伴有认知功能的改变、睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性兴奋或抑制[1]。一项针对ICU成人患者的系统评价报道ICU谵妄发生率为31%[2]。谵妄可对ICU患者造成诸多的负性影响，如增加ICU住院时间、持续认知功能障碍及病死率。谵妄的持续监测和早期筛查是谵妄治疗的重要基础，ICU护士在谵妄评估及筛查中扮演关键角色，亟需提供兼具高灵敏度和特异度的谵妄评估工具[3]。随着ICU谵妄评估工具诊断准确性试验数量的增加，研究者对不同的评估工具进行了诊断准确性系统评价及Meta分析，但其证据级别尚不清楚，研究结论不统一。美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)将临床实践指南定义为：通过系统评价生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见[4]。故所有推荐意见的证据都应源于系统评价。然而针对同一临床问题可能会存在诸多系统评价，决策者根据海量的系统评价证据进行决策时可能会面临障碍。系统评价再评价(umbrella reviews)通过对特定研究问题可获得的系统评价和Meta分析进行全面而系统的评价，形成特定研究问题或现有研究结果的全面概况，并提供了解证据体强度和潜在偏倚风险的可能性[5]。就ICU患者谵妄评估而言，有别于诊断准确性试验的Meta分析往往仅能提供单一评估工具诊断的准确性，系统评价再评价可以综合不同谵妄评估工具的诊断准确性，并比较同一评估工具不同研究结果之间的差别，明确不同系统评价及Meta分析证据级别及可能的偏倚风险。因此，本研究基于JBI系统评价再评价方法学[5]，对现有适合ICU患者谵妄评估工具诊断准确性系统评价及Meta分析进行全面评价，明确证据质量及潜在偏倚风险，为护理人员进行临床决策提供参考。研究计划书已于PROSPERO平台注册(ID:CRD42021242586)并公开发表[6]。本研究基于系统评价再评价优先报告条目清单(Preferred Reporting Items for Overviews of Systematic Reviews including harms checklist，PRIO-harms)进行报告[7-8]。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型，诊断准确性试验系统评价及Meta分析。②研究对象，ICU成人患者(年龄≥18岁)，病种不限。③诊断标准，采用公认的美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)[1]或WHO国际疾病分类(ICD)[9]作为金标准，具体版本不限。以DSM-V为例，谵妄诊断标准包括意识障碍，伴有注意力的集中、保持或变换目标能力降低；认知的改变或出现知觉障碍，且其认知障碍不能由一种原本存在或发展的神经认知障碍或昏迷所解释；在短时间内发生并在1 d内有所波动；从病史、实验室检查或体检中有迹象表明是一般躯体情况的直接生理性后果。④结局指标，合并敏感度和合并特异度。某一谵妄评估工具的合并敏感度=所有真阳性人数/(所有真阳性人数+所有假阴性人数)，合并特异度=所有真阴性人数/(所有真阴性人数+所有假阳性人数)。排除标准：研究对象仅纳入ICU临终患者，非中英文发表，无法获取全文的文献。

1.2文献检索策略 2022年4月，计算机检索CDSR(Cochrane Database of Systematic Reviews)、JBI、Medline、Embase、CINAHL、Web of Science、PsycINFO、中国知网、维普全文数据库以及中国生物医学文献数据库。灰色文献检索Google Scholar，同时手工检索纳入文献的参考文献列表。检索时限为2016年1月至2022年4月，研究类型限制为系统评价和/或Meta分析。中文检索词为谵妄、神经认知障碍、苏醒谵妄、意识模糊、急性脑功能障碍、脑代谢疾病；重症监护病房、危重患者医疗、危重症护理、危重症监护结局、重症监护、重症医学科、加强监护病房、ICU、EICU、SICU、CCU；系统评价、Meta分析、荟萃分析、元分析、综述。英文检索词为delirium，emergence delirium，neurocognitive disorders，brain syndrome，cerebral insufficiency，delirious*，attention，cognitive，consciousness，perception，neurocognitive；intensive care units，critical care，critical care nur-sing，intensive care，acute care，cardiac，coronary，heart，burn，respiratory，surgical，surger*，stepdown，speciali#ed，highdependency，weaning，postoperati*，postsurg*，ICU*，SICU*，CCU*，EICU*，HDU*，SDU*，EDSDU；Meta-Analysis，Systematic Review，具体检索策略见研究计划书[6]。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究人员按照标准独立筛选文献，如遇分歧由第3名研究人员协助解决。文献筛选参照PRISMA2020文献筛选流程[10]。双人进行文献资料提取，如遇分歧由第3名研究人员协助解决。提取内容包括第一作者、诊断准确性试验数量、诊断金标准、谵妄评估工具、合并敏感度、合并特异度、文献质量评价工具。

1.4质量评价工具及证据分级 由于目前暂无诊断准确性试验系统评价特异性质量评价工具，本研究采用JBI系统评价方法学质量评价工具进行质量评价[11-12]。证据质量的评价方法采用GRADE[13]，对偏倚风险、间接性、不一致性、不精确性及发表偏倚进行评价。偏倚风险评价采用原系统评价诊断准确性研究质量评价结果，若原系统评价未对偏倚风险进行评估，本研究采用Cochrane协作网推荐的诊断准确性研究质量评价工具QUADAS-2[14-15]。间接性主要根据纳入系统评价与系统评价再评价拟回答的临床问题之间的匹配程度进行评价。不一致性主要根据合并敏感度、合并特异度可信区间重叠程度，I2和P值进行评价。不精确性通过系统评价理论所需样本量，合并敏感度、合并特异度可信区间阈值下限与临床可接受阈值下限比较。本研究中通过查表法估算理论所需样本量[16]，临床可接受阈值下限设定为0.70。

1.5资料分析方法 使用重叠百分比，重叠区域(Covered Area，CA)及修正重叠区域(Corrected Covered Area，CCA)对纳入系统评价中的原始研究重复情况进行分析[17]。CCA在0～5表示低度重叠，6～10中度重叠，11～15高度重叠，>15极高度重叠。GRADE证据质量评价通过GRADE pro GDT(Guideline Development Tool)进行分级并制作证据概要表。若纳入系统评价未对发表偏倚进行评估，本研究通过将原始研究数据录入Stata14.0制作Deeks漏斗图以评估发表偏倚。

2 结果

2.1文献筛选流程及纳入系统评价特征 初检获得2 961篇文献，使用软件去除重复文献，阅读标题、摘要和全文排除主题不符、非ICU、非系统评价或Meta分析文献，最终纳入5篇系统评价[18-22]，涉及ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU)、ICU谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)、意识模糊量表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)、谵妄识别评分(Delirium Detection Score，DDS)5种谵妄评估工具，其中一篇系统评价[21]还涉及4项谵妄快速诊断方案(the 4 ′A′s Test，4AT)，但由于其金标准不符合纳入标准，未提取相关内容。3篇[18，20，22]使用QUADAS-2，1篇[24]使用JBI诊断性研究质量评价工具，1篇[21]使用改良Newcastle-Ottawa量表评价方法学质量。纳入系统评价特征见表1。

表1 纳 入 系 统 评 价 特 征

2.2纳入系统评价方法学质量评价 3篇[18-19，22]系统评价质量等级为高，即所有条目评价结果均为“是”；2篇[20-21]系统评价质量等级为中，其中Jeong等[20]发表的系统评价未评估发表偏倚，Patel等[21]发表的系统评价未采用合适的质量评价标准对原始研究进行方法学质量评价。

2.3纳入系统评价重复研究情况 重叠百分比为25/51×100%=49.02%，CA为80/(51×5)=0.31，CCA为(80-51)/(51×5-51)=0.14。

2.4证据质量评价 对纳入系统评价中不同的谵妄评估工具合并敏感度及合并特异度进行质量评价，结果显示谵妄评估工具中等质量证据占比5%，低质量证据占比75%，极低质量证据占比20%。证据质量降级主要集中在偏倚风险，不一致性和不精确性。仅Jeong等[20]的系统评价未评估纳入研究的发表偏倚，本研究通过制作Deeks漏斗图评估发表偏倚，结果显示P值为0.19，提示漏斗图对称，存在发表偏倚可能性较低，不考虑降级。

3 讨论

3.1ICU患者谵妄评估工具证据质量 本研究纳入的5篇系统评价包含多个适用于ICU患者的谵妄评估工具，均显示具有良好的敏感度和特异度，但证据质量普遍为低或极低。重复研究结果显示，本研究纳入系统评价存在低度重叠现象，研究结果效应因重叠被过度放大的可能性较低。基于现有证据，CAM-ICU可能是最适合于ICU患者谵妄评估的工具。在Chen等[18]的研究中，CAM-ICU相较于ICDSC，发现非谵妄患者及内科ICU和机械通气谵妄患者表现更佳(P<0.05)。Ho等[19]的研究同样支持CAM-ICU是现有最佳ICU患者谵妄评估工具，但是该研究未对不同的谵妄评估工具诊断准确性差别进行显著性检验。Patel等[21]发现，CAM-ICU对神经重症患者谵妄评估同样具有较好的适用性。本研究表明，相较于DDS，CAM-ICU在老年重症患者中具有良好的敏感度和特异度。与CAM-ICU相比，Nu-DESC合并敏感度和特异度的表现不佳，证据质量等级为极低到低质量。证据质量对指南推荐意见强度具有重要影响，但并不是唯一重要因素，利益相关人群的价值观与偏好同样是影响指南推荐意见的重要因素。Jeong等[20]推荐使用Nu-DESC作为谵妄评估工具的原因是：Nu-DESC兼具诊断准确性和临床适用性，是“实践者友好型”谵妄评估工具，即Nu-DESC更加符合临床护士价值观与偏好。相关研究报告，ICU护士在使用CAM-ICU对患者进行谵妄评估时存在障碍，认为CAM-ICU使用过程存在困难[23-24]。Tsuruta等[25]推荐将多种评估工具相结合进行谵妄筛查，然而现有谵妄筛查障碍因素之一就是增加护理人员工作负担[3]。鉴于CAM-ICU在谵妄评估中的诊断准确性结果，如何增加临床护士应用CAM-ICU对谵妄筛查的执行力是未来的研究重点，同时政策制定者在向实践者推荐谵妄评估工具时，应充分考虑不同评估工具证据质量及利益相关人群价值观。美国重症医学会2018年发布的PADIS指南[3]在谵妄评估工具的推荐意见给予良好实践声明，未明确具体的证据质量及推荐级别，主要因为谵妄筛查效果与患者终点结局之间的相关性存在证据缺口，因此未来研究可针对这一证据缺口开展相关研究。

3.2亟待形成诊断准确性试验系统评价质量评价工具 诊断准确性试验系统评价方法学质量评价目前暂无特异性工具，偏倚风险的评估也缺乏明确标准。因AMSTAR 2制定严谨，应用广泛且可操作性强，GRADE工作组推荐使用该工具进行系统评价方法学质量评价。而AMSTAR 2适应范围不包括诊断性试验系统评价、网状Meta分析、单个病例数据的Meta分析、概况性评价和现实主义评价[26]。GRADE工作组推荐使用QUADAS-2评价工具对诊断准确性试验系统评价偏倚风险进行质量评价，即从病例选择的偏倚风险、待评价试验的偏倚风险、参考试验(金标准)的偏倚风险及病例流程与进展情况的偏倚风险四方面综合评价[16]。而QUADAS-2适用于诊断准确性试验原始研究的偏倚风险评价，因此该工具在诊断准确性试验系统评价中的实用性有待验证。鉴于目前暂无针对诊断准确性试验系统评价质量评价工具，亟待形成适合该类系统评价的质量评价工具，帮助研究者进行准确的质量分级。

3.3系统评价再评价为指南改编推荐意见形成提供重要证据来源 临床实践指南对于医疗质量的提升至关重要，但构建一部新指南对于资源的需求是巨大的[27]。当已存高质量指南时，指南改编被认为是构建新指南的替代方案[28]。但由于待改编指南的发布时间及指南纳入证据本身存在滞后性的特点，最新的研究证据往往不能及时被指南纳入。系统评价作为指南改编的重要证据来源，在形成推荐意见的过程中扮演重要角色。系统评价再评价通过对特定临床问题或现象的系统评价进行综合，可以为决策者提供更为全面的研究证据概况，从而更有利于帮助决策者进行临床决策。以最经典的干预性系统评价为例，系统评价再评价相较于系统评价在如下方面具有优势：综合同一种疾病或人群不同干预措施的应用效果；综合同一种干预措施不同方法的干预效果；综合同一种干预措施在不同人群中的应用效果；综合同一干预措施对同一或不同人群的负性影响；同一人群的同一干预措施在不同系统评价结果中存在冲突[29]。鉴于系统评价再评价的上述优势，本研究团队在指南改编的过程中，将系统评价再评价作为形成推荐意见的重要证据来源。

4 小结

谵妄评估工具诊断准确性试验整体证据质量等级较低。在现有证据中，CAM-ICU可能是ICU患者谵妄评估的最佳工具。但管理者并不能依此推荐该工具，应充分结合利益相关人群价值观、本土适用性等方面综合考虑。未来指南改编可通过系统评价再评价为推荐意见的形成提供证据来源，同时亟待构建诊断准确性试验系统评价质量评价工具。本研究局限性：由于不同原始研究数据报告差异性，本研究未再次提取原始研究数据进行Meta分析；研究仅纳入2016年之后发表的中英文文献，结果可能存在偏倚。