系统性轻链型淀粉样变性并发致命性自发性脾破裂1例报告

李 朵， 赵英仁， 陈红梅

西安交通大学第一附属医院 感染科， 西安 710061

系统性轻链型淀粉样变性 (light-chain amyloidosis，AL)是由错误折叠的免疫球蛋白轻链蛋白引起的，其病理机制为淀粉样物质沉积于各个器官细胞间，致使细胞功能障碍，最终导致受累脏器衰竭[1]，其无组织、器官特异性，可发生于全身各个部位。其临床表现与受累器官有关，临床表现中水肿发生最多，其次为疲劳、体位性低血压和体质量减轻，肾功能不全、紫癜、复发性腹泻、充血性心力衰竭、呼吸困难和感觉异常者也占很高比例[2]。其临床上表现复杂，容易出现漏诊、误诊。现报道1例并发致命性自发性脾破裂，经病理证实为AL病例，以期提高对该病的认识。

1 病例资料

男性患者，50岁，从事汽车修理30年，以主诉“腹胀伴眼黄1年，加重伴双下肢水肿20 d”于2020年6月13日入西安交通大学第一附属医院感染科。病程中突出表现为体质量明显减轻，下降约15 kg，外院行上腹部CT检查示：肝大并密度减低，肝囊肿，腹膜后数个小淋巴结(图1a),诊断为“脂肪肝”。2020年1月24日出现腹痛于当地医院行“脾破裂切除术”，并送检肝脾病理(结果不详)。2020年5月24日出现腹胀加重，活动后双下肢水肿，休息后减轻，并出现双下肢“无处安放”，夜间睡眠差，外院检查肝功能：Alb 33.5 g/L, TBil 91.20 μmol/L, ALT 27 U/L，AST 85 U/L。肝血管成像示：下腔静脉肝后段细，肝内静脉显示不清；肝大，腹水(图1b)。骨髓穿刺示：增生骨髓象，可见异型淋巴细胞；给予对症支持治疗，腹胀、双下肢水肿较前减轻，夜间睡眠仍差。为明确诊断于本院就诊。

既往史：胆囊切除术1年余，有输血史 ，否认其他疾病史，无药物过敏史。个人史吸烟30年，平均2支/d，已戒烟；饮酒25年，每周2～3次，约150 g/次，已戒酒。家族史：父亲因肾衰竭已故，流行病学史无特殊。

入院查体前臂穿刺点可见瘀斑，胸前可见蜘蛛痣1个，有肝掌；巩膜轻度黄染，眼睑苍白。颈部可触及淋巴结肿大；口腔：颊黏膜以及下唇溃疡，右侧舌体有色素沉着；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音以及胸膜摩擦音。心率87次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，左肋下可见约15 cm手术瘢痕；剑突下、肝缘下方有压痛，无反跳痛，肝肋下约8 cm，脾脏未触及，腹部叩诊浊音，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱，双下肢中度水肿。神经系统：扑翼样震颤、踝阵挛(-)。血常规：Hb 92 g/L，WBC 16.17×109/L，N% 74.4%，L%17.2%，PLT 83×109/L；肝功能：Alb 37.3 g/L，Glo 41.0 g/L，LDH 390 U/L，ALP 162 U/L，GGT 34 U/L，AST 60 U/L，ALT 30 U/L，TBil 142.2 μmol/L；肾功能：CysC 2.00 mg/L，Cr 68 μmol/L，BUN 11.76 mmol/L；凝血功能：PT 28.60 s，APTT 62.40 s，INR 2.66，PTA 27%，FIB 1.45 g/L；心肌酶谱：CK 291 U/L，CKMB 27 U/L；免疫八项：IgG 23.10 g/L，IgA 11.60 g/L，IgM 1.43 g/L；血清蛋白电泳：γ球蛋白24.40%，β2球蛋白12.10%，α2球蛋白3.50%，M蛋白 0；游离轻链：KAP轻链 77.7 g/L；LAM轻链80.30 g/L；KAP/LAM：0.97；C3 0.47g/L；IgG分型：IgG 18.90 g/L，IgG1 16.90 g/L，IgG4 1.17 g/L；血清免疫固定电泳、尿常规及24 h尿蛋白均阴性；心电图：窦性心律，心率87次/min，律齐，电轴不偏，QRS时限82 ms，QTc间期438 ms；心脏彩超：左室射血分数67%，左室舒缓功能减低。于2020年6月18日复查上腹部增强CT示：肝大，不均匀脂肪肝征象，肝右前叶稍低密度灶(图1c)；为排除布加综合征，同日复查腹部大血管造影示：下腔静脉肝内段局限性狭窄，余正常(图1d)；因患者出现神经系统症状，查头颅及椎体磁共振未见明显异常。为进一步明确诊断，于2020年6月24将“脾切除术”时肝脾标本送检西京医院病理科。肝脏免疫组化：CD34染色显示局部肝窦内皮血管化，CK7染色显示胆小管显著增生，HBsAg (-)；特殊染色结果：Masson、PSA、PAS-D、铁染色未提示异常网织纤维局部破坏，刚果红(+)。脾脏：白髓结构消失，呈显著的淤血性改变，局部大量出血，血管壁可见红染无结构物沉积，刚果红染色提示为淀粉样变性(图2、3)。结合以上结果，最终确诊为AL。从累及心、肾严重程度进行危险分层和预后判断，梅奥2012分期为Ⅰ期，因TBil>34 μmol/L，为中危组。患者及家属拒绝进一步治疗，于出院1个月后因“肝衰竭”去世。

注：a,腹部平扫CT; b，肝血管成像; c, 腹部增强CT ; d, 腹部大血管造影。

注：箭头示局部肝窦内皮血管化，胆小管显著增生。图2 肝组织刚果红染色(×100)Figure 2 Congo red staining of liver tissue(×100)

注：箭头示血管壁可见红染无结构物沉积。图3 脾组织刚果红染色(×100)Figure 3 Congo red staining of spleen tissue(×100)

2 讨论

AL是一组疾病，可累及全身各个系统。肾脏受累提示，24 h尿蛋白> 0.5 g/d，以白蛋白为主；心脏受累表现：在心电图中可呈现低电压，在心超中室壁平均厚度>12 mm[3]；当影像学检查提示肝全长>15 cm，排除其他导致肝大原因，需警惕肝脏受累；神经系统受累多为周围神经病变及自主神经病变，表现为四肢感觉异常，低血压等[4]；肺脏受累形式通常表现为弥漫性间质性，无特异性[5]。必要时各个系统的明确诊断均需病理诊断的支持。

目前，淀粉样变性病因、致病机理仍不明确。Shientag等[6]研究发现，在鸟类中，SSA基因中r52l突变可能是导致肝淀粉样变的遗传因素。而就所有疾病而言，无外乎遗传以及环境二者之间所占比例的多少以及相互交互作用。患者父亲死于肾衰竭，淀粉样变性可能性大。有研究[7]报道，该病在骨髓浆细胞染色体t(11；14)异常最常见，且遗传学异常与器官累及无显著关系，即同一家族不同个体间临床表现可能不同。Gunathilaka等[8]报道了1例可能由汽油导致的慢性肝损伤。在本病例中患者长期从事汽车修理行业，汽油与人类疾病，包括与肝病的关系，以及导致相关基因突变等问题越来越受到人们关注。

AL的标准治疗方案为硼替咗咪联合地塞米松或环磷酰胺+硼替咗咪+地塞米松[9]。目前新兴的AL治疗有非化学疗法[10]，是基于AL淀粉样变是一种淋巴细胞增生性B淋巴细胞疾病，目的为清除浆细胞克隆。作为治疗终末期肝病的唯一有效方法，肝移植已经成为一种常规治疗手段[11]。我国的肝移植数量及质量达国际领先水平，而肝移植亟待解决的根本问题在于供体短缺。关于该病的预后，Palladini等[12]一项多中心研究报道，游离轻链水平的减少程度与存活率相关，Godara等[13]进一步发现游离轻链<10 mg/L时，全身性轻链淀粉样变性预后更好。

淀粉样变性发生率低，单纯影像学无法鉴别，且临床症状多样，需要反复询问病史，仔细查体，在排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、胆道疾病以及寄生虫导致的肝损伤外，应该考虑AL。

伦理学声明：本例报道已获得患者家属知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李朵负责采集数据，分析数据，查阅文献，撰写论文；赵英仁、陈红梅负责设计课题，审阅文章内容并最终定稿。