彩色多普勒超声检测子宫动脉血流参数对孕早期先兆流产结局的预测价值

康华，周锋，李晓彦

(南阳市第一人民医院 超声科，河南 南阳 473000)

先兆流产是指怀孕以后出现了流产的先兆，这主要是指停经以后出现少量的阴道流血或者轻微的下腹痛为主要临床表现的一种疾病。研究指出，子宫动脉彩色多普勒超声检查的血流灌注可影响子宫内膜的容受性，同时可对胚胎的生存及发育产生一定的影响。先兆流产结局进行自动动脉血流参数彩色多普勒超声检查可为临床保胎疗法提供科学参考依据。本研究临床选择南阳市第一人民医院收治的126例早期先兆流产为研究组，同期选择正常早期妊娠女性126例为对照组，分析孕早期先兆流产进行子宫动脉血流参数彩色多普勒超声检查对其结局的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床选择2020年1月至2021年12月126例早期先兆流产为研究组，同期选择正常早期妊娠女性126例为对照组。研究组孕次1～3次，平均孕次(2.1±0.5)次；孕周4～12周，平均孕周(8.4±1.2)周；受教育年限6～20年，平均(13.5±1.6)年；体质量45～60 kg，平均体质量(52.4±2.3)kg；年龄25～36岁，平均年龄(28.6±1.4)岁。对照组孕次1～3次，平均孕次(2.2±0.5)次；孕周4～12周，平均孕周(8.5±1.2)周；受教育年限6～20年，平均(13.6±1.6)年；体质量45～60 kg，平均体质量(52.5±2.3)kg；年龄25～36岁，平均年龄(28.7±1.4)岁；本研究经本院医学伦理委员会审批通过，全部研究对象签署知情同意协议；临床资料差异无统计学意义(＞0.05)。

纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的先兆流产的诊断标准；(2)超声检查发现原始心管搏动、有胚芽、宫内出现孕囊、停经后阴道出血少量，彩色多普勒超声检查未排出妊娠物，宫口未开、血HCG呈阳性。

排除标准：(1)双胎妊娠；(2)临床资料缺失；(3)精神异常；(4)宫颈病变引发的阴道出血；(5)染色体畸变；(6)内分泌病变；(7)卵巢囊肿；(8)子宫肌瘤等并发症；(9)心肺、肝肾功能异常；(10)严重感染；(11)近3个月服用抗生素疗法；(12)既往出现不良孕产病史。

1.2 方法

全部研究对象均予以彩超检查，阴道探头频率为6.0～9.0 MHz；检查前嘱咐研究对象排空尿液，取体位为截石位，监测子宫状态，监测其是否出现原始心管搏动、卵黄囊、胚芽状态；监测全部研究对象在子宫体和子宫颈交界处监测子宫动脉血流状态，监测多普勒功能，将参数仪器调节至良好的血流充盈，监测子宫动脉血流参数指标，分析两组的子宫动脉血流参数指标。

1.3 仪器

飞利浦HDI 5000、HD 11型彩色超声诊断仪、GE Voluson 730型彩色多普勒超声仪。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组各项子宫动脉血流参数指标分析比较

与对照组相比，研究组双侧的子宫动脉血流参数均显著增高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组左侧子宫动脉血流参数指标分析比较(± s )

表2 两组右侧子宫动脉血流参数指标分析比较(± s )

2.2 两组妊娠结局情况分析比较

与对照组相比，研究组的持续妊娠28周例数显著减低，而中途流产比例显著增高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组妊娠结局情况分析比较[n(%)]

3 讨 论

本研究观察孕早期先兆流产进行子宫动脉血流参数彩色多普勒超声检查对其结局的预测价值，研究结果与王旁逸等的研究结果大体一致，机体血流动力学可应用彩色多普勒超声技术监测，同时具有无创性，临床已经积累了多年的应用研究资料，这提示对胎儿血流动力学变化进行彩超监测，可准确评估宫内胎儿的发育状态、妊娠结局预测及进展，为临床顺利妊娠、监测母体异常、对妊娠异常进行及时终止提供科学依据。对母体子宫胎盘和宫内胎儿进行超声多普勒血流检测，其血流频谱分析常采用S/D值、RI值和PI值等指标，当血管阻力上升时，三者都会升高。D值高则说明S/D比值减低，远端血管阻力处于低水平；D值下降，S/D比值升高，血管阻力上升。S/D反映的是收缩期、舒张末期的流速峰值，但对全部心动周期的平均血流值无法反映。舒张末期流速D决定了RI值，二者呈负相关。RI值也提示血流阻力大小，其反应有无舒张期末期血流，是否有反向血流，当RI大于1时，说明舒张末期产生血流反向。PI值：即血管搏动指数，PI值高时，说明舒张末期流速、平均血流速度均处于低水平，而血管具有高阻力。因此PI值也反映血流阻力大小。PI反映整个血流的波形、周期的平均流速，反映舒张末期李素、收缩期峰值流速。

妊娠期母儿彩色多普勒超声监测：妊娠早期，彩超可观察到妊娠囊着床部位血流束较其他部位血管增粗；RI为(0.84±0.04)，舒张期成分增多，提示子宫血流灌注量增加。子宫动脉的血流正常值也就是子宫动脉血液供应的数值，通常用于监测妊娠状态、胚胎发育和胎盘血供的数值，如血流阻力指数＜0.85，波动指数＜3，收缩期最大血流速度和舒张末期血流速度的比值＜6，在妊娠早期波动指数＜2.25，血流的阻力指数＜0.75，收缩期最大的血流速度和舒张末期的血流速度的比值＜6，妊娠的中期血流阻力指数＜0.73，波动指数＜1.5，收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值＜3.6。孕晚期血流阻力的指数＜0.58，波动的指数＜0.82，收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值＜2.6。

本研究发现，早期先兆流产患者的子宫动脉血流参数指标均显著高于正常组，妊娠期子宫内膜血管出现生理性的血管重铸，螺旋小动脉增粗，管腔扩大，血流速度增宽，彩超多普勒超声特征为低阻高血流状态，RI、PI、S/D值逐渐降低，舒张早期切迹变低甚至消失，而早产者的子宫内膜血管参数均显著增高，螺旋动脉无法将富含氧及营养物质的母血送至绒毛间隙，子宫动脉的血流灌注无法满足胚胎的发育。随着妊娠的进展，宫腔逐渐增大，肌层面积增大，厚度变薄。子宫动脉血流检测：探头置于子宫宫颈内口水平两侧，很容易找到子宫动脉主干，为垂直向上走行闪亮的动脉血流。子宫动脉血流频谱：妊娠中期开始，子宫动脉血流频谱发生明显改变。在出现子宫胎盘血流灌注障碍，如妊娠高血压综合征(妊高症)等情况下，子宫动脉血流频谱特征发生改变。具有正常的滋养层周围血流才能保证妊娠正常进行。早期妊娠的妊娠囊外可见“双环征”，脉冲多普勒在暗区内采样，可以获得静脉性频谱，平均流速约为0.02～0.05 m/s，亦可以获得动脉性频谱，其特征为：收缩期最大峰值流速为(0.22±0.11)m/s，舒张期成分非常丰富，舒张末期流速在(0.12±0.06)m/s，阻力指数(RI)在0.45左右，频谱的边界比较模糊、毛糙。受精卵着床后妊娠开始，卵巢内黄体会继续发育增大，变成“妊娠黄体”。妊娠黄体分泌黄体酮以支持产生绒毛膜促性腺激素的滋养细胞层，保证早期胚胎的生长发育；原来纤细的彩色血流束明显增粗；动脉血流频谱的特征是波形振幅比妊娠前加大，流速增加，舒张期血流成分更丰富，阻力指数变小，一般在0.5以下，最大血流速度可达45 cm/s，称之为“妊娠黄体血流”。胎盘中有两套血液循环系统，两者的血液在各自封闭的管道中循环，互不相混合。胎盘血流变化：由于胎盘内血管床的血管非常细小，血液流速很低，用彩色多普勒速度图常无法显示，目前对胎盘血管床结构显示得比较清晰的技术是彩色多普勒能量图，能量图对低速血流敏感度高，能较完整显示胎盘循环。超声多普勒能量图通过判断胎盘血流灌注的情况，推测胎盘梗塞的部位及范围，并可引导频谱多普勒采样进行血流频谱分析，有助于对母胎异常进行更确切的病因诊断。胎儿血循环多普勒超声表现可用于评估胎儿体内血管，分析血流频谱变化，判断异常。在肝内分成两大支流。下腔静脉血流经左心室泵入主动脉供应胎儿心脏、头部及上肢等组织器官的需要；另一较小支流进入右心室，搏入肺动脉，小部分血流经肺动脉流入肺血管床，供应肺脏生长发育的需要，经降主动脉进入胎儿体循环，经过胎儿体循环后，含代谢废物的血液回流至腹下动脉转入脐动脉，进入胎盘再进行物质交换，如此循环往复。由于胎儿血液物质交换的基地在胎盘，所以为了保证经过胎盘的富含营养的动脉血有效地输送到胎儿全身的组织器官中去，这些通道在胎儿血循环中发挥着重要的作用，而在胎儿出生后相继关闭。对胎儿血循环路径的了解是应用彩超观察母儿循环的基础。彩色多普勒超声检查可监测子宫动脉血流参数，评估孕妇子宫内膜的容受性，进而预测妊娠结局。

作为影响妊娠成功率关键的因素—胚胎的着床，子宫内膜的容受性、胚胎质量决定了是否成功妊娠。子宫内膜容受性是指胚胎的侵入、黏附、定位、着床于子宫内膜，子宫内膜的容受性较差则极易造成胚胎着床失败。目前，可进行彩超、性激素六项、子宫内膜活检等方式评估子宫内膜的容受性。子宫内膜活检为有创操作，极易损伤内膜，临床已少应用。性激素六项检查可对子宫内膜的容受性进行间接体现，可在一定程度上监测子宫内膜功能状态及功能，但其影响因素仍然需要进一步深入研究。临床多普勒超声、三维奥斯检查具有可重复性、无创性、简单性等优势，可用于子宫内膜辅助生殖检查，同时彩色多普勒超声检查可评估子宫内膜的容积、厚度、类型、蠕动波、血流状态、子宫动脉血流监测。通过超声动态监测子宫内膜及内膜下血管的血流指数、搏动指数、阻力指数等等参数变化，有效了解子宫内膜血流灌注情况。子宫内膜蠕动波是指和子宫内膜周围相邻的肌层收缩的机械性非同步性运动。子宫内膜蠕动若过高的蠕动频率可对胚胎的迁移产生不利影响。超声检查可无创、动态监测子宫内膜蠕动频率及方向。子宫内膜声像图特征可分为三个类型：若全部子宫内膜为强性、均匀回声为C型；子宫内膜基底层—肌层的交界处呈模糊样、强回声增厚显著，为“三线征”B型；A型为子宫内膜基底层、肌层交界处为线状强回声为“三线征”A型。临床可在种植窗口期经彩超监测，同时可定量分析子宫内膜，对其移植的时机进行准确评估。同时对子宫内膜的容受性评估可动态监测子宫内膜的厚度，三维、四维超声检查可监测子宫腔内的状态，对子宫内膜的容积进行有效、动态、实时评估。内膜容积在2 mL以下的子宫内膜容受性较差。研究发现在临床围着床期子宫动脉RI、PI降低，更有利于胚胎着床，提示监测子宫动脉RI、PI可以评估子宫内膜容受性。在月经周期中动态、实时地观察子宫动脉血流相关指数，对不孕症有较好的指导意义，可以有效提高不孕症促排卵治疗的成功率。早期妊娠超声监测发现子宫肌层血流信号增强；随着妊娠月份的增大，子宫动脉的屈曲性逐渐消失，频谱多普勒超声检查发现子宫动脉的血流灌注量升高，其舒张期成分的血流十分丰富。子宫动脉两侧灌注量在正常妊娠时差量较小，说明子宫的右旋程度、宫壁的部位对子宫动脉血流的影响较小。

综上所述，先兆流产结局进行子宫动脉血流参数彩色多普勒超声检查预测价值较高，可作为临床保胎疗法提供科学的参考依据。