质量控制下经阴道超声对宫颈息肉的诊断价值

刘容，李蕾，张玲，熊璐，苏倩

(武汉科技大学附属天佑医院超声医学科， 湖北 武汉 430064)

0 引言

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宫内膜腺体和间质的局灶性增生，异常子宫出血是生殖年龄组和绝经后年龄组中最常见的临床症状，有时患者会完全无症状.根据研究人群的不同，EP的患病率从7.8%到34.9%不等[1].经阴道彩超(TVS)可近距离观察子宫肌层和宫颈状况，且检查费用低，已成为妇科疾病首选检查方法，在子宫病变诊断中应用广泛,对较小的息肉、肌瘤具有较高的诊断价值[2-4].宫腔镜下息肉切除术是目前诊断和治疗EP的标准，它是在直接可见的情况下完全切除EP，但不影响相邻子宫内膜[5-6].然而，尽管宫腔镜手术能有效切除息肉，但EP的复发率仍为2.5%～43.6%[5，7].目前研究EP复发危险因素的文献资料有限，部分原因是前瞻性群组研究耗时无法在短时间内获得可靠的结果.迄今为止，只有少数回顾性研究探讨了EP复发的危险因素，它们的结果相互矛盾，而且大多集中在绝经后的女性[8-9].

国家卫生健康委员会(原国家卫生计生委员会)于2016年11月1日颁布《医疗质量管理办法》以保证医疗质量，保障患者安全.以往文献对EP关注较多，对宫颈息肉的超声诊断不够重视，缺乏相应的质量控制，常导致漏误诊.我院从2015年1月起制定经阴道超声对宫颈疾病诊断的图像质控、检查规范.本研究对质量控制下的131例宫颈息肉患者的超声及临床数据进行回顾性分析，以期为宫颈息肉诊断提供临床数据支撑.

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月—2017年12月我院手术或宫腔镜下电切术诊断的子宫颈息肉患者131例，均于手术前行经阴道超声检查，并经手术后病理证实.

1.2 检查方法所有患者均行经阴道彩色多普勒超声检查，所用仪器为菲利浦公司IU22及GE公司Logic E8，探头频率7.5～11.0 MHz.检查前排空膀胱，使膀胱处于无尿或轻度充盈状态，取膀胱截石位，将阴道探头表面涂满耦合剂，套上避孕套，排除探头表面与避孕套之间气泡，将探头轻轻放入患者阴道，由阴道缓慢向宫颈扫查，将探头置于距宫颈外口1 cm处开始扫查宫颈，要求清晰显示宫颈线、宫颈管3层结构(内膜、肌层及浆膜层)的回声、宫颈内口及外缘回声及相邻宫颈周围组织回声，从纵切、横切以及多角度扫查显示宫颈情况.从纵断面测量宫颈大小，要求保存宫颈内口、外缘及中部横切面、纵切面图像，强调对宫颈横断面的连续扫查，对可疑病灶区均采用局部放大功能，调节彩色多普勒参数，详细记录异常回声区的位置、形态、大小、边缘、内部回声、数量、起源及其彩色血流信号分布情况、PW测量血流速度、阻力指数等.根据宫颈操作规范检查完宫颈，再常规检查子宫、卵巢、输卵管及周围组织.

2 结果

2.1 超声声像图特征

2.1.1 二维超声表现 子宫颈正常或增大.1)宫颈管内单个或多个等回声、稍强回声或混合回声团，其中稍强回声85例，等回声20例，混合回声26例.2)边界清晰，形态规则，呈椭圆形或水滴形.3)可有较宽的基底部，也可有粗细、长短不等的蒂与宫颈管粘膜相连，其中84例可显示蒂部.4)息肉周围部分可有积液包绕.

2.1.2 彩色多普勒表现 126例宫颈息肉在超声上可显示血流信号.在显示血流信号的病例中，85例为瘤体中间或两侧可见与宫颈内膜基底层相连条状血流信号(见图1)，41例为星点状或短条状血流信号.血流为低速静脉频谱或动脉频谱，动脉RI≥ 0.50.

图1 宫颈息肉二维超声(A)和宫颈息肉瘤体中间或两侧与宫颈内膜基底层相连条状血流信号(B)图像

2.2 临床结果

2.2.1 宫颈息肉发病情况 131例患者年龄25～81岁，平均年龄(40±5)岁，其中<30岁8例，30～39岁33例，40～49岁61例，50～59岁21例，60～69岁5例，>70岁3例.已婚妇女宫颈息肉发病率为98.45%，其中绝经妇女占40.25%.无症状者62例，多在妇科检查或并发其他妇科疾病时发现，阴道出血或分泌物增多60例，腰痛、下腹痛4例.复发8例，恶变1例.131例宫颈息肉病例中，合并子宫内膜息肉37例，合并宫颈纳氏囊肿112例，合并子宫肌瘤30例，合并腺肌瘤12例，合并宫颈肌瘤4例，合并宫颈肥大14例，合并宫颈内膜异位灶2例.宫颈息肉附着部位：前壁31例，后壁45例，左侧壁34例，右侧壁21例.息肉大小不一，0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm～5 cm×3 cm×2 cm，单发75例，多发56例，多发息肉数目以2～3个最多见.单发息肉平均体积为(591±1 099) mm3，多发息肉平均体积为(200±585) mm3.

我院2015年1月执行经阴道彩超对宫颈检查规范以来，对宫颈疾病的检出率明显提高，2014年至2017年经阴道超声对宫颈息肉的检出率(见表1).

表1 宫颈息肉各年度诊断情况

2.2.2 病理学检查 所有患者均行新柏氏液基细胞学检测(thinprep cytologic test，TCT)及人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)检查，TCT示炎症反应性增生116例，正常13例，HPV阳性4例(分别为HPV52、HPVC14、HPVC18、HPVC16)，其余病例为阴性.

2.2.3 宫腔镜检查 根据病理组织特点、性质将子宫颈息肉分为子宫颈管息肉及宫颈阴道部息肉.其中宫颈管内息肉108例,宫颈阴道部息肉23例；经阴道超声、宫腔镜对宫颈管息肉诊断准确率分别为96.29%、98.14%.经阴道超声、阴道镜或阴道窥检对宫颈阴道部息肉诊断准确率分别为91.30%、95.65%.经阴道超声及宫腔镜或阴道镜、阴道窥检对宫颈管息肉、宫颈阴道部息肉诊断结果比较(见表2、表3).

表2 经阴道超声及宫腔镜对宫颈管息肉诊断结果比较

表3 经阴道超声及阴道镜或阴道窥检对宫颈阴道部息肉诊断结果比较

3 讨论

3.1 宫颈息肉超声表现及漏误诊分析宫颈息肉超声声像图以稍强回声为多见，大部分为瘤体中间或两侧可见与宫颈内膜基底层相连条状特征性血流信号改变.我院于2015年采用质量控制后，对宫颈息肉的检出率明显迅速提高，随着检查经验的成熟以后每年略有提升.余秀华等报道经阴道彩色多普勒超声诊断宫颈病变中，宫颈息肉诊断符合率为85.4%〔10〕，本组病例中经阴道超声与病理诊断符合率2017年达97.10%.但因一些因素的影响仍存在漏误诊，漏误诊共5例.①误诊1例.1例为宫颈内膜增生，声像图表现为局部内膜增厚向宫颈管腔隆起酷似息肉，在增殖晚期或分泌早期进行超声检查时，有些患者子宫内膜增厚呈息肉样改变，不易与真性息肉相鉴别〔11〕.此种病例应在月经干净后复查，声像图有无改变来进行鉴别.②漏诊4例.1例因宫颈纳氏囊肿多发且较大，囊肿后方回声增强，宫颈管腔受压变形，影响宫颈管的声像图质量，未能显示病灶.此种情况更强调宫颈横断面与多角度扫查重要性.1例因刚做完宫颈刮片检查，宫颈管外口阴道部存在少量气体，颈管外缘显示欠清晰，息肉较小而漏诊，故对于部分慢性宫颈炎、阴道用药、宫颈刮片后患者检查时探头应缓慢进入阴道至刚显示宫颈外口时扫查，可轻触宫颈外缘，赶走气体及液体，并反复多切面扫查以免漏诊.1例位于宫颈外口处，宫颈外缘欠光整伴血流信号稍增多，考虑为宫颈炎性改变，未对其外缘小突起仔细观察而漏诊.另1例为早孕流产，宫颈管内有凝血块，未能分辨其内回声为凝血块或实性灶而漏诊.张凤秀等研究报道经阴道超声检出的宫颈息肉样病变病理诊断为宫颈息肉的占95.76%〔12〕，说明宫颈息肉在宫颈息肉样病变发生率高，误诊相对较少，漏诊居多.

3.2 临床分析

1)本组资料中显示30～59岁为本病高发年龄段，无明显临床症状占47.36%.子宫颈的阴道部可通过窥具检视，而对于宫颈管内部或者宫颈肌层及部分宫颈外口肿物的基底部、蒂部状况很难通过肉眼或阴道镜等检出.由于宫颈解剖位置的特殊，经腹超声受腹壁脂肪厚度、肠气干扰等的影响，难以清楚显示宫颈结构，经阴道超声可避开以上干扰，大大提高了对宫颈疾病的诊断准确率.因此，对高发年龄阶段的已婚女性，应定期进行经阴道超声妇科检查.本组病例数据显示宫颈息肉附着部位无特殊性，单发息肉体积相差较大，且平均体积大于多发息肉.

2)子宫颈息肉的发病机制目前尚不明确，有学者认为宫颈息肉的发生发展及复发与炎性反复、长期刺激，体内甾体激素受体表达异常，性激素作用等有关，也有学者认为与沙眼衣原体及人乳头瘤病毒感染有关.本组病例TCT示炎症反应性增生占88.5%，85.4%伴有宫颈纳氏囊肿；证实宫颈息肉发病与宫颈炎症密切相关〔13〕.有许多研究表明宫颈息肉与子宫内膜息肉之间存在密切的联系，其中Coeman D等〔14〕、Stamatellos I等〔15〕的研究中宫颈息肉伴子宫内膜息肉者分别占25.0%、26.7%，绝经患者宫颈息肉相关的子宫内膜息肉达到56．8%.本组病例合并子宫内膜息肉37例(占28.6%)，稍高于前两者的数据，可能与病例中绝经患者人数比例较高有关.贺亚波〔16〕研究认为HPV感染在宫颈息肉与非宫颈息肉患者中感染阳性率无差异，本组病例也证实HPV感染在子宫息肉的发病因素中不起主导作用.

3)宫颈息肉确诊以宫腔镜或病理为依据，有文献报道阴道超声对较小的宫颈外口息肉检测有一定的局限性，而对于宫颈管内息肉的诊断率相对较高〔17〕.本组病例显示宫腔镜与经阴道超声对宫颈管息肉的诊断准确率无统计学差异.宫颈息肉多发部位为子宫颈管，占80%〔18〕.宫颈阴道部息肉临床较少，常可通过阴道窥检或阴道镜检出，经阴道超声可作相应的补充，本组病例数较少，还需更大样本量的研究.

综上所述，通过了解宫颈息肉的临床特征，采用严格质量控制，经阴道超声诊断宫颈息肉具有较高临床应用价值，可作为宫颈疾病筛查的常规检查项目.