横裁带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术对小阴茎头型尿道下裂的疗效及安全性

成 毅， 王海林， 赵慧贤

(青海省妇女儿童医院普外科， 青海 西宁 810007)

作为一种常见的泌尿系先天性畸形疾病，尿道下裂的发病率约0.3%，近年来，随着食物雌激素含量的升高，儿童尿道下裂的发病率正在上升[1]。尿道发育不全所致尿道口无法达到正常位置，是造成阴茎畸形的主要原因，儿童的尿道开口通常发生在正常尿道口的近侧至会阴处，部分伴有阴茎下弯，并以阴茎缺损、肉膜缺失、阴茎侧海绵体发育不良为主要改变[2]。目前临床治疗尿道下裂的术式超过300种，但针对尿道下裂伴小阴茎头畸形者来说，现有术式均存在阴茎头成形操作难度高、并发症发生风险大等弊端。因此，探寻尽可能保证手术效果、提高手术安全性的治疗术式尤为重要。既往有报道认为，尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)在小阴茎头型尿道下裂的治疗中具有较高价值；也有观点指出，横裁带蒂包皮岛状皮瓣尿道成形术(Duckett术)的临床安全性更为理想[3,4]。此次研究就两种术式治疗小阴茎头型尿道下裂的效果与安全性进行了对比，望为临床实践中治疗术式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2018年3月至2021年3月收治的129例小阴茎头型尿道下裂患儿，开展回顾性研究。选取标准：①符合小阴茎头型尿道下裂诊断标准[5]：阴茎伸直后，尿道口位于阴茎体远端、中部、近端或位于阴茎阴囊交界处、阴囊部或会阴部，冠状沟水平5～7点距离<12mm(5岁以下为<6mm、5～10岁为<9mm)；②于我院接受外科治疗，术式为Duckett术或Snodgrass术，手术由同组医师完成；③同时符合Duckett术及Snodgrass术适应证(阴茎下曲<30度且尿道开口位于中位、尿道板轻度缺损)，术式根据患儿监护人意愿选择；④临床资料及随访资料保存完整。排除标准：①因并发症行修复手术，或行一期术后补充手术；②尿道裂口处于冠状沟，或阴茎头周围；③合并其他严重疾病或畸形。按照患儿治疗术式，分为Duckett组(n=67)和Snodgrass组(n=62)。两组患儿年龄、尿道下裂分型、阴茎外观比较，差异无统计学意义(P>0.05)，本临床研究具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般临床资料比较

1.2手术方案：Duckett组接受Duckett术治疗，两组手术均由同组高年资医师及护理、麻醉人员配合实施。麻醉成功后将患儿调整至仰卧位，使用2号丝线缝龟头牵引线，向阴茎背侧注射生理盐水至包皮下鼓起。距离冠状沟0.8cm完成包皮环切，靠近阴茎白膜表面，并将阴茎皮肤移至根部。分离并释放海绵体腹侧纤维带，同时矫正阴茎弯曲。将尿道外口修剪成楔形，测量尿道缺失长度。用5-0丝线牵引阴茎背侧包皮，在内外板交界处水平切开带蒂包皮，制成带蒂皮瓣，经阴茎右侧转移至腹侧。在阴茎腹侧的中央冠状沟下方形成一条通向龟头前部的隧道，从龟头前部放置一根导尿管，皮管由6-0线连续皮内缝合而成。通过原尿道的外口，将导尿管插入膀胱，并以充满水的膀胱固定。皮管的远端从皮下隧道送到龟头的前端，并与龟头周围的组织缝合，以完成远端尿道口的重建。将带蒂组织覆盖在尿道吻合口上，将背侧包皮纵向切开制成蝶形皮瓣。皮瓣转移到腹侧，覆盖阴茎腹侧的皮肤缺损。皮肤用6-0缝线缝合，导管留置，手术用无菌敷料包扎，结束手术。术后每隔3～5d换药1次，拔管后密切观察尿线状态，以及术后并发症发生率。Snodgrass组接受Snodgrass术治疗。行耻骨上膀胱穿刺造瘘，于尿道探子引导下完成会阴造口，置入F6～F12硅胶管作为支架，两端分别自尿道球部、尿道外口引出。行尿道板纵向切开，近端以U型环绕异位尿道开口，宽度保持在0.8～1.2cm。从阴茎背侧到冠状沟进作一0.5cm的环形切口，汇合腹侧与尿道板旁切口，去除Buck筋膜表面至根部的背部皮肤。矫正阴茎下弯，而后全层切开阴茎头段尿道板，直至海绵体白膜表面和阴茎头顶部，向两侧游离，以6-0线连续缝合，完成尿道成形。术毕及术后处理与Duckett术相同。

1.3观察指标：比较两组手术和并发症情况，并就两组治疗效果、家属满意率进行比较。其中，手术情况包括手术时间、术中出血量及术后住院时间；并发症包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室等。治疗效果、家属满意率于术后6个月进行评价：治疗效果：阴茎外观基本正常，向下弯曲完全矫正，尿道外口位于阴茎头的前部和中部，龟头呈圆锥形，患儿可以正常站立排尿；上述条件均满足即判定为治愈，一项不符合即判定为未治愈[6]。家属满意率评价采用Likert 5级法[7]，包括非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意共5个等级，总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结 果

2.1手术情况：Duckett组手术时间、术中出血量高于Snodgrass组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术情况比较

2.2术后并发症：Duckett组术后尿瘘发生率低于Snodgrass组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后尿道狭窄、尿道憩室发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生率比较n(%)

2.3治疗效果：Duckett组术后6个月治愈率高于Snodgrass组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术后6个月治疗效果比较n(%)

2.4监护人满意率：术后6个月，Duckett组监护人总满意率为86.57%，高于Snodgrass组的67.74%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组监护人术后6个月满意率比较n(%)

3 讨 论

Duckett术及Snodgrass术均为当前临床治疗先天性尿道下裂的常用术式，二者的目的均为恢复阴茎正常外观、完全矫正阴茎下弯，同时，在预防尿瘘、尿道狭窄等并发症的基础上，满足患儿正常站立排尿需求。相较于其他术式而言，上述两种术式均可保留尿道板与原尿道的连续性，避免新建尿管的环形吻合，故有助于降低术后尿道狭窄发生风险[8]。

本研究Duckett组、Snodgrass组患儿术后尿道狭窄发生率分别为5.97%、9.68%，印证了两种术式在预防尿道狭窄方面的积极作用。同时，术中完成皮肤脱套、尿道板双侧紧张挛缩的纤维索带充分切除后，阴茎下弯普遍可得到有效纠正。需要注意的是，随着年龄的增长，患儿阴茎下弯普遍明显进展，且筋膜层纤维化也使其阴茎弯曲矫正难度大幅上升[9]。因此，对于明确尿道下裂诊断的患儿而言，尽早开展手术是确保手术效果的重要前提。

在手术情况的对比中，可以发现，Duckett组手术时间更长、术中出血量更大，说明Snodgrass术式操作相对简单，与术中正中纵切、扩展尿道板卷曲为尿管等创新操作有关，且Snodgrass术中无需包皮瓣，对于包皮已被裁剪的患儿同样适用。然而，Snodgrass术操作简便的优势也同样导致其弊端凸显：该术式尤为依赖尿道板扩展卷为尿管，一旦阴茎发育差、尿道板宽度不足，即有可能造成尿管缝合张力过大，进而导致尿瘘、尿道狭窄发生风险上升[10]。本研究结果显示，Snodgrass组术后尿瘘发生率高达62.90%，印证了上述结论。Duckett术能够充分利用阴茎皮肤的生理特点和解剖特征，带蒂的岛状皮瓣能够提高术后皮管成活率，对于预防皮管挛缩也有着积极作用，因此，可以有效地提高手术成功概率，并助力并发症发生风险的下降。得益于这一优势，Duckett组术后尿瘘发生率被控制在11.94%。同时，更高的皮管存活率也使Duckett组治愈率达到85.07%，显著优于Snodgrass组的66.13%。此外，Duckett术后阴茎外观类似包皮环切术后，有助于提高术后阴茎美观度、保证患儿监护人治疗满意率。本研究Duckett组监护人满意率达到86.57%且明显高于Snodgrass组，印证了上述观点。

需要注意的是，Duckett术操作复杂、手术技巧要求高，尤其是对于小阴茎头型尿道下裂而言，术中操作难度进一步上升，过深的尿道板切开深度可能导致出血量大幅上升，需予以重视[11]；另外，阴茎头两侧翼分离幅度的控制也是预防阴茎背动脉弓损伤、避免阴茎头血供障碍的关键环节[12]。因此，进一步优化手术操作、提高手术成功率，是确保手术效果及安全性的重要基础。

综上所述，虽然Duckett术治疗小阴茎头型尿道下裂的操作更复杂、术中创伤略高于Snodgrass术，但患儿术后并发症发生率更低，其治愈率、监护人满意率也更高。因此，在小阴茎头型尿道下裂的外科治疗中，Duckett术可能是较Snodgrass术更为理想的选择。