基于“轻可去实”探讨花类药治疗慢性前列腺炎

王 浩 赵 明 杜冠潮 于文晓 高庆和 张继伟

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是以下尿路症状或盆腔区域疼痛不适为主要表现的泌尿男科常见病，其发病率为6.0%~32.9%[1]。本病发病机制尚不明确，西医治疗多采用抗生素、α受体阻滞剂等，但由于缺乏感染证据有滥用抗生素之嫌，且长期使用α受体阻滞剂易引发低血压等不良反应，因此CP的治疗仍缺乏安全有效且具有针对性的方案[1]。CP可归属于中医学“精浊”范畴。随着人们生活节奏的加快，饮食不节、情志不遂、房事无度及久坐等成为CP重要的发病因素，临证常以“湿、热、瘀、郁”等实邪为多，且存在病情反复、治疗周期较长等特点。“轻可去实”理论源于《黄帝内经》，指应用轻灵平和药物治疗以实证为主的内伤杂病，其用药多以质轻疏散之品为主，使无壅滞或耗伤气血之弊。笔者结合CP之病机特点，将质轻灵动的花类药进行组合，辨证运用，临床获效显著，现分析如下。

1 “轻可去实”理论溯源

《素问·阴阳应象大论》[2]30云：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。”“轻而扬之”即通过宣扬发散使病邪从表而解，北齐徐之才在此基础上创新性地提出“轻可去实”，指用薄荷、荆芥等轻清之品透达疏散在表之邪。元代王好古在《汤液本草》中明确了“轻可去实”的用药思路，即“麻黄葛根之属是也”。后世医家秉古推新，“轻可去实”不再是单纯应用轻灵药物疏散上焦表邪，而是基于“邪气壅则实”的思路，采用轻清之药，以平为期，治疗多种外感内伤疾病[3]。芳香类中药禀“轻可去实”的特性，如厚朴花、佛手花、白扁豆花、代代花等轻清的花类药，不仅药性平和，且常兼理气、化湿、醒脾等功效，善于畅达一身之气机[4]。笔者认为，尽管有些花类药存在寒、热、温等偏性，但多数药性平和，具有凉而不寒、温而不燥，理气不伤阴、活血不耗血等特点，对于治疗CP这类病机以本虚标实为主的疾病，恰到好处。

2 基于“轻可去实”辨治CP的理论基础

前列腺属“精室”，位居下焦，易受邪气侵袭，发为精浊。CP病因以邪实为主，湿热、血瘀、肝郁交互为患[5]。湿热困阻下焦气机，可致血行不畅，病久则湿热瘀滞相互胶结；长期病痛折磨可引起情志不畅，引发郁证。“湿、热、瘀、郁”在CP不同阶段的表现亦有所偏重，故而辨证治疗尤为重要。

2.1 轻灵疏散，祛邪外出 精室为奇恒之腑，位处下焦，病邪常郁滞局部，致局部不通而痛，因而在CP的治疗中祛除实邪尤为重要。湿热瘀阻为CP主要病机，祛邪之法应谨遵其病机，如芳香化浊、清泻郁火、活血散瘀、解郁宁神等皆以“轻灵疏散”为大法，使火郁得发、湿邪得化、血瘀得散、气郁得疏。

2.1.1 芳香化浊 “湿性趋下”，下焦之精室易受其害，如饮食不节，脾失健运，湿热内生，下趋成浊；或房劳过甚，肾气不足，主水功能失常，气化不利，水湿壅遏于下；或素体脾虚，无以运化水湿，气机升降失常，水湿随下陷之气趋下，皆可发为精浊。湿邪为患者，以小便黄浊、尿后滴白、阴囊潮湿等为主要表现。治湿之法颇多，李时珍有云：“土爱暖而喜芳香”，芳香之品可入生湿之源，醒脾化浊，同时又透达诸窍，畅达一身气机，以助湿运，临床可选用佛手花、旋覆花、厚朴花等芳香之品通利精室，则湿浊自去。

2.1.2 清泻郁火 嗜食辛辣或情志不畅，常郁而化火，热扰精室，致精室失用。湿热互为病理因素，病久则相互胶结。湿重热轻时，以治湿为主。热重湿轻则多见于急性起病阶段，症见小便灼痛短赤、小腹部及会阴区灼痛不适，并兼见口苦咽干等实热征象。“急则治其标”，此时应以清热为主，透解精室郁热，导热由小便而出。遵《内经》“火郁发之”之论述，采用辛凉透达的药物发散郁火，临床可选用金银花、栀子花、槐花等透热泻火之品以清利精室，发散邪热。

2.1.3 活血散瘀 久病或内伤七情、饮食不节等，可引起气机失调、血行不畅，导致下焦蓄血，或气血耗损、不荣于络而致络脉瘀阻。不通则痛，瘀血为患以刺痛为主，疼痛部位主要在下腹部、会阴区、阴囊等处，且病情迁延难愈。《内经》云：“血实宜决之”，以疏散之法祛除壅遏于局部的瘀血，可选用野菊花、玫瑰花、益母草花等灵动之品，既入血分散瘀，又不至于耗血动血。

2.1.4 解郁宁神 “一有怫郁，诸病生焉”，郁滞常贯穿于CP始终。反复的排尿异常及局部疼痛不适，导致患者工作生活受到极大影响，极易产生精神负担。情志不畅，气机不循常道，引发郁证。叶天士将治郁之法总结为：“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”[6]，可选用辛夷花、合欢花、丁香花等轻灵药物，不损正气且不致壅滞，兼能解郁宁神。

2.2 药性平和，攘邪安正 《素问·三部九候论》[2]126云：“无问其病，以平为期。”疾病治疗过程中，应把握好“平衡”理念，使人体正常生理功能达到“平人”状态。精室属“奇恒之腑”，需“以通为用”。然肾虚为本、湿热为标、瘀滞为变为CP固有病机，应用燥湿、祛瘀、疏肝等治法虽针对性很强，却忽视了患者“本虚”状态，故可选用药性平和之品以祛久羁之邪，一则避免久服祛邪药导致正气耗伤，二则也避免了厚味质重之品引起壅遏之弊[7]。

3 花类药在CP治疗中的应用

花类药以其质地轻柔，禀芳香之气，凝本草之精华，主“疏散”，善调达气血，又多药性平和，无壅遏伤正之弊，符合“轻可去实”之旨，也契合CP本虚标实的病机特点。笔者针对CP“湿、热、瘀、郁”四种病理因素，拟定四组花类药“角药”以祛湿、清热、化瘀、解郁，见图1。

图1 CP病理因素与对应花类药“角药”的关系

3.1 佛手花、旋覆花、厚朴花 佛手花本为燥湿化痰之品，其色黄，根据《内经》“五色入五脏”理论，佛手花可入中焦脾胃。又因其药性平和，虽燥湿之力不及半夏、天南星之峻，但亦无燥烈之弊，可借其行气之力健运中州，以减少湿浊留滞。旋覆花辛咸微温，《本草正》言之“降痰涎，通水道，消肿满”，降浊阴而利湿浊，众多医家宗仲景旋覆花汤之意，以其通达肝络，而借其“通水道”之效用于CP治疗亦不在少数。厚朴花辛苦性温，惟其秉厚朴苦温燥湿之性，善祛湿浊，而无厚朴等伤津破气之弊，徐福松教授用之于湿热瘀滞型CP患者，认为其芳香辟秽、理气除湿之效用于湿重热轻者最为适宜[8]。

湿邪致病，病情缠绵，且常兼夹他邪。湿邪为患时，多处于疾病迁延阶段，芳香化湿、苦温燥湿、利水渗湿之品虽皆可应用，然久用可致津伤。佛手花、旋覆花、厚朴花无伤津之弊，起始用量宜10～15 g。兼舌苔厚腻、口干口苦者，可酌加藿香叶、白芷等以醒脾化湿；小便混浊、阴囊潮湿者，可加芦根、白茅根各30 g利水渗湿。

3.2 金银花、栀子花、槐花 金银花味甘性寒，气味馨香，可清透疏表，又善解血分热毒。高惠然教授善用金银花治疗下焦湿热型CP，言轻灵之品可缓解质重苦寒药物导致的气机壅遏，并以之为佐，增旋覆花、栀子花等清透之力[9]。郭军教授结合疮疡内消法，认为金银花质轻性浮，常配姜黄、乳没等拟为归黄方，应用于湿热瘀滞型CP，疗效显著[10]。栀子花清泻三焦邪热，仲景之栀子豉汤以其为君治疗心烦诸证，宣发郁热。对于热重湿轻型CP，可将其与金银花、车前子同用，寓清热之中兼利湿之意[11]。历代医家鲜有将槐花用于CP治疗者，然其性微寒，能清下焦邪热，《本草求原》中谓之苦咸，乃知咸则归肾，与《医林纂要》所言其“坚肾水”之效相呼应。笔者将清热利湿的槐花与四妙散联用，取分清泌浊之效，安定精室。

治疗CP时，栀子花用量以6 g为宜，金银花、槐花以10～15 g为宜。小便不利伴涩痛者，酌加益母草花10～15 g增利水之效、紫菀花6～10 g助“提壶揭盖”；热势较重者，金银花用量可增至30 g以清解热毒，栀子花、槐花亦可用至15 g，并合用二妙、八正之类，必要时可遵“腑以通为用”，稍加生大黄3 g以荡涤脏腑邪热，因势利导给邪以出路。又因热邪伤津，用药时亦需重视阴津损伤的转归，可另予10～15 g甘寒质润之百合花以养阴护津。

3.3 野菊花、玫瑰花、益母草花 野菊花辛苦微寒，《本草求真》言其主“妇人瘀血”，《本草汇言》亦言之“破血疏肝”，又可散瘀毒，其轻灵上浮之性与菊花相似，善散上焦浮热。秦国政等[12]以之为引药，基于“疮疡内消法”理论，配合清利中焦之蒲公英、通导下焦之四妙散，达到整体施治CP之目的。玫瑰花和血散瘀，《本草正义》中云其“香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊”。高惠然教授将玫瑰花作为佐使之品，合用川木通、泽兰等，活血化瘀的同时亦可导邪由小便而出[9]。益母草花乃行血消水之品，《本草再新》言其善作用于下焦，广泛应用于妇科月经不调诸症。笔者认为，益母草花与王不留行、川牛膝等联用，可发挥辛能行散、苦能疏泄走散之功以通行络脉，治疗以瘀血为主要表现的CP疗效显著。

治疗CP时，野菊花、玫瑰花、益母草花的用量常随兼症而变化，如瘀久化热、瘀热相搏、下焦蓄血，寒凉之野菊花、益母草花常用至20～30 g，增凌霄花10～15 g，加酒大黄逐精室瘀热，然中病即止，不可久用；刺痛感较重者，可易玫瑰花为红花6~10 g活血止痛，而红花辛窜芳香，善通周身血脉；若无明显寒热，或兼寒象者，野菊花、益母草花恒用6 g，偏温之玫瑰花可联合月季花各10～15 g为宜。由于玫瑰花等虽为温性，然性平和，处方中亦需根据寒邪的程度，酌情配伍其他温通之品。

3.4 辛夷花、合欢花、丁香花 辛夷花辛温发散，《本草经疏》言其芳香能上窜头目，逐阳分之风邪，又因禀轻扬宣透之性，遵“下病上取”“提壶揭盖”之旨以通利九窍。合欢花味甘性平，《神农本草经》言其“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。段富津教授治疗CP时，善用解郁安神之合欢花配合首乌藤、柏子仁等以调畅心气[13]。丁香花行气导滞，更以其温通之性而下助元阳，《本草再新》言其“开九窍，舒郁气，去风，行水”，以之为佐亦被诸多医家应用于CP治疗中，如国医大师王琦借其温暖下元、畅达气机之力应用于阳气虚馁、气机不顺的CP患者[14]。

对于情志不畅，疾病处于迁延阶段的CP患者，辛夷花、丁香花常用6 g，合欢花多用15 g，同时配合其他解郁宁心、行气之品。伴性功能障碍者，常加紫梢花、沉香曲、红景天等补肾助阳、纳气归根，而无壅滞之弊；肛门会阴区疼痛明显者，丁香花常用至10 g，以行下焦之滞，同时配合月季花、素馨花调气和血。

4 验案举隅（张继伟主诊）

陈某，男，27岁。2021年11月10日初诊。

主诉：会阴部疼痛半年余，加重1周。患者平素喜食辛辣，半年前出现会阴区坠胀，刺痛不适，曾自服抗生素后症状略减，仍时有发作，1周前醉酒行性生活后上述症状加重。刻诊：会阴区坠胀疼痛，放射至大腿根部，性生活后加重，小便灼痛，阴囊潮湿，大便黏，每日一行，口中黏腻，舌暗红、苔黄厚腻，脉滑数。辅助检查：慢性前列腺炎症状评分指数（NIHCPSI）评分29分。西医诊断：慢性前列腺炎；中医诊断：精浊（湿热瘀滞证）。治以清热利湿、祛瘀止痛。方选归黄方加减。处方：

金银花30 g，栀子花6 g，槐花15 g，苍术15 g，黄柏6 g，川牛膝15 g，生薏苡仁30 g，滑石15 g（包煎），酒大黄10 g，刘寄奴10 g，苏木10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后服。嘱忌酒，暂停房事。

2021年11月17日二诊：患者小便灼痛消失，会阴区仍时有坠胀感，阴囊潮湿，口中仍黏腻，大便不爽，每日一行，舌暗红、苔厚腻，脉弦滑。此时治疗宜侧重清利湿浊、芳香化滞。方选三仁汤加减。处方：佛手花10 g，旋覆花15 g（包煎），厚朴花10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁30 g，清半夏10 g，通草6 g，滑石15 g（包煎），竹叶10 g，芦根30 g，刘寄奴10 g。14剂，煎服法同上。

2021年12月2日三诊：患者久坐后会阴部坠胀减轻，阴囊已不潮湿，排尿无不适，近来工作压力加大，偶有心情郁闷，睡眠质量不佳，舌暗、苔白稍腻，脉弦。此时治疗宜侧重解郁宁神、宣透气机。予二诊方去佛手花、旋覆花、厚朴花、芦根、刘寄奴，加辛夷花10 g、合欢花15 g、丁香花6 g、厚朴6 g、车前子10 g（包煎），14剂。

2021年12月17日微信回访，患者会阴区坠胀感消失，纳眠可，二便调。继予三诊方10剂。

按：本案患者平素喜食辛辣，蕴痰生湿，久而生热，又因醉酒状态进行房事，致湿热侵犯精室，气血凝滞，发为湿热瘀滞证。初诊时患者会阴疼痛、小便灼痛及阴囊潮湿等皆因湿热夹瘀，阻滞精室，治宜清热利湿、活血化瘀，但由于热势较重，宜先以清泻郁火为主，方选归黄方加减。归黄方为中国中医科学院西苑医院男科协定方，以“脑-心-肾-精室”轴理论为指导，适用于湿热瘀滞型CP。方中黄柏、酒大黄荡涤精室邪热；金银花、栀子花、槐花宣透三焦郁热，以减轻小便灼痛感；针对阴囊潮湿，予苍术、生薏苡仁、滑石清利湿浊；刘寄奴、苏木、川牛膝散瘀通经，缓解会阴区疼痛。诸药合用，以清热为主，辅以利湿、散瘀。二诊时，患者热减，湿象显露，此时宜将治疗重点转移至祛湿，适当减少清热药的用量。即病机已变，法亦应变。故选用三仁汤加减以利水渗湿，加佛手花、旋覆花、厚朴花以芳香化浊。因会阴区坠胀不适仍在，瘀血未尽，故佐刘寄奴逐瘀通经；由于湿邪乃“邪水”所化，邪水旺一分，真水反亏一分，故加芦根顾护津液，以使湿去而不伤津。三诊时，患者湿、热、瘀已不明显，因工作压力大，情志内郁，致气机失调，应以解郁宁神为法，在二诊方基础上去佛手花、旋覆花、厚朴花、芦根、刘寄奴，加辛夷花、合欢花、丁香花解郁行气，厚朴燥湿行气，加车前子导湿邪由小便而出。纵观本案，针对湿热瘀滞型CP的湿、热、瘀、郁，灵活应用“轻可去实”的花类药对证治之，故疗效可观。

5 结语

针对CP湿、热、瘀、郁之病理因素，花类药秉“轻可去实”之意，使邪祛通利，精浊自愈。临证时根据湿热瘀滞之偏重，通过组合适宜的花类药角药，巧妙配伍以达到以平为期、祛邪不伤正之目的。此外，结合中医“同病异治”“异病同治”的特点，充分挖掘花类药的用药特色，亦可考虑将其用于辨治湿热瘀郁导致的其他男科疾病。