王肯堂《女科证治准绳》特色及其辨治思想探析

史效凡 李敏莹 范 春

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学团委，广东广州 510006）

王肯堂（约1549—1613），明朝晚期重要医家，自幼研读经典书目，早年因母患恶疾，请多方名医医治，却无人得病之要领，其母虽服百药却不解其疾而亡，遂立志习医，刻苦研修、博览群经，终成大医。王肯堂施治极具特色，精通临床各科，并就临证所思编写成诊疗心得，一生著书颇丰，如《证治准绳》《医镜》《医学穷源集》等。

《证治准绳》全书共44 卷，是纳历朝历代名医之经验，提炼前人医学思想之精华，同时结合笔者自身临床经验所成的医学巨著，其内容丰富，体系完备，为后人留下了宝贵的经验。《证治准绳》涵盖了杂病、伤寒、儿科、妇科等临床各科，《四库提要》评价：“其书采撅繁复……世相竞传，为医家之圭臬。”其中《女科证治准绳》以陈自明《妇人大全良方》为蓝本，广集各家学说，是集明代以前妇产科医学之大成的不朽著作，现将本书特色及其学术思想总结如下。

1 收录广泛，门类清晰

《女科证治准绳》首列治法通论，次列调经门、杂证门、胎前门、产后门四大门类，各门类下又分病证论述，全面阐释女子“经、带、胎、产、杂”之病因病机、辨证治法。同时，广集《黄帝内经》《经效产宝》《妇人大全良方》等医学著作，纳张仲景、昝殷、陈自明、薛己等诸多医家之证治经验，收罗广泛，论据充足，结合各家思想，全面论述女科病证。《女科证治准绳》编排严谨，行文逻辑分明、条理清晰，每证有论有方，后人读之一目了然。

《女科证治准绳》虽为集成之作，但王氏并非单纯收录前人文书，而是结合自身实践，澄思寂虑，选词精当，编纂合理，尽删前人迷信、偏颇之处，归纳提炼病证核心。如卷二杂证门“虚劳”中提道：“陈氏《良方》分劳瘵、骨蒸劳、血风劳、气虚风劳、冷劳、热劳、客热等门，未免惑乱后人，靡所适从，今厘正如左，医者更参杂病虚劳、传尸劳二门而用之，则无道少之患矣。”王肯堂认为陈氏虚劳分门繁杂不清，遂删繁就简，将其精简为虚劳、传尸劳二门，为后世医家提供了更明晰的临床诊疗思路。

2 立于气血，详述生理

《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”王氏编纂《女科证治准绳》亦立于气血，多处载有“妇人以血旺气衰为本”、“妇人平居，血欲常多，气欲常少”等论述，以“气有余血不足”概括女子生理特点[1]。女子二七天癸至，血海满溢为经；孕期阴血下注，聚于冲任以养胎；产时血气化力以助分娩，故“荣卫大虚，血气未定”，“百节开张，血脉流散”；行至哺乳，血即上化乳汁。女子一生血得数脱，故有“妇人以血为基本”、“以血为本，以气为用”之说。

基于生理特点，王氏在论述女科证治时，十分重视气血的调和，书中载：“妇人和平……和则血气均，平则阴阳不争”，“气血盛，阴阳和，则形体通”，血气和合，身体康健，血气不和，百病得生。并且，王氏在本书卷一治法通论中通过大量篇幅详细列举养血、益气养血、理气行血等基本处方，其对女子气血调养的重视可见一斑。

3 详察形候，审证求因

3.1 脏腑辨证，以知核心 王氏十分重视脏腑学说，尤其是肝、脾、肾三脏，本书开篇即言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也”，并以此为女科辨证论治之总则，对后世影响深远。当代龙砂医学流派代表性传承人顾植山以此结合“开阖枢”理论[2]，融入本人思想，创新性应用顾氏三阴三阳太极时相图、顾氏天癸解图于临床，治愈了诸多女科疾病[3]。《女科证治准绳》在各病证章节中，亦有对脏腑辨证之详细论述，如“肺主气，合于皮毛，邪伤皮毛则咳”，“肾肝皆藏有相火，而其系上属于心，心，君火也，怒则伤肝而相火动……”，通过阐明脏腑病机，解释病证由来，从而具体指导选方用药。

王氏深谙五行生克、脏腑病传理论，如论述咳嗽时，载“肺属辛金，生于己土，嗽久不愈者，多因脾土虚而不能生肺气……或因肺气虚不能生水……治法当壮土金、生肾水为善”，多处探讨疾病之传变，强调预防调护、治病求于本。

本书重脏腑辨证，其治必落于气血。肾主藏精，为天癸之源、先天之本，故后人言“经本于肾”；肝主藏血、主疏泄，使机体气机畅达、血液藏泄有序；脾主统血、主运化，脾胃为后天之本、气血生化之源；心主血脉，李东垣有言：“心系者，包络命门之脉也”；肺主一身之大气，周身气血流转，亦与肺有着密不可分的联系。是故女子以血为本，女科辨证施治必不离气血，然气血化生运行有赖于脏腑平和，气血充盛亦使脏腑得以充养，故脏腑、气血需相依而论，否则有如无根之木、无源之水，旁人阅之茫然。

3.2 经络辨证，以识病源 《灵枢·经别》言：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起”，明确指出经络系统对于疾病诊治具有重要作用。王氏十分注重经络辨证，本书以经络理论分析病证的现象比比皆是，如论漏胎，因“冲任脉虚，不能约制手太阳、少阴之经血……是二经为表里，上为乳汁，下为月水”；亦结合阴阳学说，如论项筋强痛，自午后发，黄昏时定，“必先从足起……惟足下少阴之筋，自足至头。大抵筋者肝之合也，日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也……肝肾二脏受阴气，故发于是时”。经络系统网络、沟通全身，十二经脉内属于腑脏、外络于肢节，故经络受邪可入脏腑，脏腑功能失常也可通过经络反映。通过经络辨证，可以病归经，以经识脏，准确诊断。

3.3 脉症合参，以明大体 在辨证时，王氏强调脉诊，书中辨证施治常以脉象定寒热虚实，认为“人身气血，各有虚实寒热之异，惟察脉可知，舍脉而独言药者妄也”。脉象是窥察人体脏腑强弱、气血虚实、阴阳盛衰的窗口，是医者审病诊疾不可忽视的部分。王氏认为，脉症合参可明大体、知虚实，从而指导选方用药。

3.4 运气相合，以合时移 天有五运六气，地有五脏六腑，是故天人相应。王氏明运气阴阳之理，在本书也载有结合运气理论指导辨证施治之例，如论霍乱时载：“暑者相火行令也，夏月人感之，自口齿而入，伤心包络之经”，强调临床诊治需密切结合时令气候；崩漏一节载：“运气血崩，皆属风火。经云：少阳司天之政，初之气，风胜乃摇，候乃大温”，表明血崩固内伤在前，然逢风火之邪病发于甚。少阳司天，其化以火，多火气；初之气，主气厥阴风木，客气少阴君火，木生火则主生客而相得，中见土运，木又克土；该段时间木火之气过旺，加之机体内部阴阳不和，故见血崩。本书审病诊疾非拘泥运气，而是强调多方合参，痢疾一节中便有“虽当察五运六气之相胜，亦不可狎泥此说”。

王氏通晓运气之精微，晚年著有《医学穷源集》，所载临床病案112例，皆以运气学说贯穿疾病诊治始末，燮理阴阳，探求本源，药简力专，谓运气学说为“审证之捷法，疗病之秘钥”[4]。

4 施治精当，博采众长

王氏博采众家学说，强调治病必求于本，临床施治寒温攻补无所偏倚，广纳方药、针、灸等不同治法，并详细标注女子经产之治疗禁忌，内容详尽、面面俱到。

4.1 遣方用药，法于《内经》 《素问·宝命全形论》有言：“人以天地之气生，四时之法成”，自然界时令气候、地域环境与人的生理病理关系密切，治法也因患者不同而各异。本书施治亦法于《内经》，遣方用药严谨，合乎四时、病性，认为“药性寒热，病证虚实，不可不察也”，“不分四时之寒热，不分血气之虚实……是误也”。

本书所载处方常根据时令气候灵活变通，如临证使用四物汤，可“春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归”。书中甚至记载有一日二方之法，如“一妇人因劳衄血……因脾气下陷而血从之……朝用补中益气，夕用加味归脾而愈”。朝阳长阴消，此时顺应阳气升散服用补中益气汤升阳举陷；夕阴气渐长，此时应无扰乎阳，予归脾汤养血健脾，应时而治。此外，相似证型因地域环境相异，处方也应有别，如“润肠丸若用之于热甚气实与西北之禀厚者，无有不效；若用于东南及虚热而气血不足者，则脾愈弱而肠愈燥，反致虚痞矣”。西方之地，天地之所收引而腠理闭塞，南方之地，阳盛而腠理常开，故辨证施治相异。患者体质、年龄等因素不同，亦影响选方用药，如论不孕时言：“妇人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，以致经事不行。瘦弱妇人不能孕育，以子宫无血，精气不聚故也。”考虑到女子生理病理，遣方用药亦有先后顺序[5]，如蒲黄黑神散可疗女子风虚劳冷、一切气血之疾，但应用于产后时，需“首先进乌金散压血晕、逐恶血；第二日即便常进此药，逐败血、安新血”。本书所述施治要领，可视为中医整体观念的体现。

不仅如此，对于方药之用法，书中亦有明确记载，如莪术散盐酒调下、沉香煎丸食前生姜汤或温红酒下。除书中常见内治法外，亦散列方药外治法，如疗黄瘕之皂荚散，需“以三角嚢大如指，长二寸，贮之，纳阴中”。

4.2 选穴精道，善抓要领 本书选穴精简，全书收录针灸处方90 余条，单穴处方高达60 余条，选穴最多的处方穴位数量仅7 个，选穴极为精道。如治头痛连齿时，以白附子散单灸曲鬓穴散寒通络，曲鬓穴属足少阳、足太阳之交会穴，位于头部及头针顶颞后斜线处，故灸之可缓其急，并明确说明左痛灸右、右痛灸左，亦体现了“从阴引阳，从阳引阴”的思想。

本书疗疾用穴之法汲取了历代名家之精华，选穴少而精，往往能一矢中的，其用穴特点与思路为后代医家针灸治疗疾病提供了重要参考。

4.3 详列宜忌，调护得当 王氏注重女子生理，临床调护得当、施治严谨、考虑周全。本书详细标注女子经产之治疗禁忌，于卷一经候总论提出“凡经行之际，禁用苦寒、辛散之药，饮食亦然”；于卷四胎产大法指出胎产病施治“无犯胃气及上三焦，谓之三禁，不可汗，不可下，不可利小便”，并提出“食忌、药忌、起居忌”，详细列举女子孕后所忌之食品、药物、起居事宜，严格规范临床治疗和调护。

《脉经》云：“妇人怀胎一月之时，足厥阴脉养；二月，足少阳脉养……”，首次提出妊娠十月脉养理论。王氏在本书卷四胎前门中甚至单列逐月养胎法，以妊娠十月脉养理论为基础，详细记载女子妊娠生理、调养及证治，并补充完善针灸禁忌，直至今日，此法对妇人妊娠期间的调养都具有重要意义。

5 辨治客观，思想先进

古人论孕与不孕、胎儿性别之男女，多责之女子，而王氏辨治客观，强调临床治疗应“男以补肾为要，女以调经为先”，并收录男子不育方，认为无子之因，非皆起妇人。论述胎儿性别时，强调“知母之生子，亦不过顺承乎父而已”。于时代而言，王氏思想先进，尊重事实，摒弃偏见，可谓当时一大进步[6]。

6 结语

《女科证治准绳》编纂严谨、视角全面、论述客观、思想超前，涉猎面极广，不仅博采历代医家之精华，还根据自身实践于其理论上有独到的发挥，对于当代中医妇科的诊治思路、临床实践具有一定指导意义。