中西医结合Ⅱ期心脏康复治疗心肌梗死后心力衰竭病人验案

党晓晶，徐丹苹，唐 芳，苏擎源

心力衰竭是心脏结构和(或)功能异常，导致静息或负荷时心排血量减少和(或)心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征，是心血管疾病严重和终末阶段。心肌梗死是心力衰竭常见、重要的病因之一，我国心肌梗死后心力衰竭有较高的发病率，且病人预后较差。近年来，随着新型抗心力衰竭药物及各种非药物治疗技术的发展，心肌梗死后心力衰竭病人结局得到一定改善，但全因死亡率、不良心血管事件发生率及再住院率较高，康复风险相对较高，严重影响病人生活质量，与疾病严重程度相关，同时与治疗是否及时、规范，心血管科医师的疾病预防及治疗观念有关[1]。目前，我国心脏康复已有了一定的发展，但未完全普及，根据2001年—2011年我国16 100份急性心肌梗死病历分析，多数出院病人未收到饮食、运动、控制体重、定期复查血脂及戒烟的建议[2]。心脏康复分为院内和院外两部分，从住院期间接受早期Ⅰ期心脏康复指导，至院外门诊Ⅱ期康复治疗，再到Ⅲ期家庭社区的后续长期康复，需要连续的全程医疗服务。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，心脏康复可降低慢性心力衰竭病人死亡率及再住院率，提高运动耐量和生存质量，延缓疾病进展，改善预后，同时节约医疗支出[3]。心肌梗死后心力衰竭分为急性心肌梗死后、住院期间或出院后出现的心力衰竭，若在心肌梗死后早期对病人进行心脏康复，将避免或延缓发展为心力衰竭，故心血管科临床医师及心脏康复医师应把握好最佳康复干预时机，以获得较好的康复效果。

中医学根据病人症状将心力衰竭归属于“喘症”“水肿”“心悸”“怔忡”“痰饮”等范畴，心力衰竭病位主要在心，与肺、脾、肾关系密切。心力衰竭多由外感六淫、情志内伤、饮食不节、劳累过度、他脏传变等引起，乃本虚标实之证，病机以心气、心阳亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。中医治疗心力衰竭以整体观念、辨证论治为理论基础，强调因人、因时、因地的个体化治疗方案，通过中药、针灸、传统运动、食疗药膳和情志调养等多种方式，调节人体阴阳平衡，促进气血条畅顺达，进一步改善病人临床症状，提高生活质量。心脏康复具有多途径、多靶点、个体化特点，疗效确切，安全性好，因此心血管病的早期防治及后期康复越来越受到重视[4]。《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》对开展中西医结合心脏康复具有重要的指导意义，由于病人平均住院时间缩短，Ⅰ期心脏康复时间有限，长期门诊Ⅱ期心脏康复是心肌梗死后心力衰竭病人康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。

中西医结合心脏康复是在常规心脏康复基础上，联合中药、中医传统运动、针灸、沐足、药膳等，在药物处方、运动处方、心理处方、营养处方中得到发挥和应用。本例病人出院后应常规药物治疗后心力衰竭症状反复发作，生活质量较差，无法回归家庭及社会，出现焦虑、抑郁情绪，遂于我院心脏康复门诊就诊，根据病人病情引入中西医结合心脏康复治疗，由于病人心肌梗死范围大、心功能较差、合并症多，增加了康复的难度及风险，在医学监护及团队协作下，病人症状明显改善，各项检查指标均有所好转，取得了较好的康复效果，现报道如下。

1 病例资料

病人，男，63岁，主诉为“反复活动后气促、乏力、心悸1年余”。病人2015年3月25日因胸闷痛半天于外院诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，行急诊冠状动脉造影术、临时起搏器及支架植入术，术后出现多器官功能衰竭转入重症监护病房，行气管插管、有创呼吸机辅助治疗、主动脉球囊反搏、床旁血透等治疗，同时给予抗感染、血管活性药物维持血压、双联抗小板聚集、控制心室率、输血、补充白蛋白等，病情稳定后出院，因病情反复多次入院治疗，出院后规律服用替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片、比索洛尔片、培哚普利片、呋塞米片、螺内酯片治疗。病人2016年10月31日门诊就诊时自诉活动后气促明显，伴有乏力、心悸，动则汗出，时有咳嗽、咯痰，痰黏色白，平素多思虑，纳欠佳，眠差，大便秘结，舌淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：意识清楚，精神差，右下肺可闻及少许细湿啰音，二尖瓣、三尖瓣听诊区未闻及明显杂音，双下肢轻度浮肿，诊室血压：112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min。病人吸烟30余年，每日1包，已戒烟1年；高脂血症、肺气肿10余年。

辅助检查(2016年8月25日)：脑钠肽前体1 145.00 pg/mL，肌酐94.0 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶68.0 U/L，心肌酶、肌钙蛋白、电解质、血糖未见明显异常。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，前壁导联异常Q波。心脏彩超：射血分数38%，左房、左室扩大，室壁运动普遍减弱，心尖部局限变薄并矛盾运动。中医诊断：心衰病，气虚痰瘀阻络兼热毒内结证；西医诊断：慢性心力衰竭，心功能3级，冠心病3支病变经皮冠状动脉介入(PCI)术后，陈旧性前壁心肌梗死。

1.1 药物处方 西医方面，病人血压、心率尚可，暂不调整西药，继续给予改善心室重构、利尿、抗小板聚集、调脂稳斑、控制心室率的治疗方案；中医方面，病人年余六旬，脏腑精气逐渐衰退，平素喜食肥甘厚味，日久则致脾胃虚弱，脾胃功能失调则水湿运化不利，水湿内停，聚而成痰，痰湿聚于胸中，阻碍气机，气血运行不畅，导致脉道凝滞、痰瘀互结，出现心脉痹阻[5]。病人嗜烟，烟毒侵害肺部，肺失宣降之能，通调水道失常，导致水津失布，出现咳嗽、咯痰，痰水互结遏制心阳，胸阳不振出现胸闷；肺脾气虚，不能固摄津液，故动则汗出。年老肾之精气亏虚，气化失司，水饮内停，外溢肌肤故而下肢浮肿，水气凌心可见气促、动则尤甚；病人自发病以来，忧愁过度，郁郁寡欢，肝失疏泄，气机郁滞，日久化热，导致热结便秘，苔黄厚腻，四诊合参，辨证属气虚痰瘀阻络兼热毒内结证，治以益气化痰、活血通腑为法。组方：太子参30 g，大黄5 g，川芎10 g，藿香15 g，红花5 g，桃仁5 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，火麻仁10 g，竹茹10 g，橘红15 g，黄芩10 g，瓜蒌皮20 g，每日1剂，水煎150 mL，早晚各服1次。病人服用中药1周后，胸闷、乏力症状好转，大便每日1行，舌苔厚腻明显减轻，少许口干，活动明显受限。遂在原方基础上加麦冬15 g、生地黄15 g、白术15 g以加强益气健脾养阴，去石菖蒲、橘红、竹茹等化痰之品。同时予以诺迪康胶囊治疗，每次2粒，每日3次，长期维持治疗。

1.2 运动处方 病人平地快走、爬3层楼出现明显气促，推自行车上桥出现胸闷不适，社交活动被动减少，严重影响生活质量。经心肺运动试验评估后，结果显示，病人峰值摄氧量、无氧阈、做功效率均偏低，二氧化碳通气当量斜率高，因气促终止运动；提示运动耐量中度下降，Weber心功能分级为B级。病人诉求回归病前状态，与病人沟通病情，树立信心，建立近期康复目标，结合病人意见开具运动处方，在院内医学监护下，热身操5 min，踏车20 min，根据心肺运动试验设置无氧阈靶心率，控制心率80～90次/min，拉伸放松5 min，每周3次；居家进行八段锦锻炼，每周2次，每次15 min。Borg评分11分或12分，自觉轻微气促。运动过程中密切观察病人心率、血压、血氧等生命体征，询问有无特殊不适，记录运动前中后血压、心率。

治疗1个月后病人自觉疲劳感减轻，活动后气促改善，遂适当增加运动时间，踏车时间增至30 min，之后逐渐增加下肢及上肢抗阻运动，由每周1次增至每周3次，八段锦锻炼，逐渐增至每周5次，时间增至20～30 min。3个月后病人自诉活动后气促明显减轻，无胸闷痛发作，睡眠、饮食逐渐恢复至病前，体重有所增加，复查脑钠肽前体下降，心脏彩超提示射血分数提高，心肺运动试验提示运动时间、峰值功率、峰值摄氧量、无氧阈、做功效率均较治疗前改善。

1.3 心理处方 《灵枢·师传篇》记载：“殊不知人情恶死而乐生，凡致死之事，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，强调医生以真诚悦人之心耐心倾听病人苦闷疾苦，把握内心矛盾和压力的中心，给予积极反馈，解除病人顾虑和烦恼，重建战胜疾病信心[6]。病人自发病以来，体力活动受限，气促、胸闷等症状明显，精神压力较大，睡眠欠佳，给予焦虑自评量表、抑郁自评量表进行心理评估，提示病人存在轻度焦虑、抑郁。因此，对病人及家属进行心脏康复健康宣教，内容包括对所患疾病的正确认知、心理疏导，提高自我管理参与度，使病人树立康复信心，明确康复的近期、远期目标，并成立病人小组，分享康复经验。根据病人辨证，给予中药沐足以疏通经脉、调畅气血，改善睡眠。作为中医传统运动代表的八段锦，兼具调神、调心的特点，使病人全身心放松，从而达到养身和养心的目的，可一定程度改善睡眠，有助于缓解不良情绪[7]。

1.4 营养处方 心力衰竭病人体质虚弱，抵抗力差，易感染。中医在养生保健、增强体质方面积累了丰富经验。心力衰竭病人多见肺脾气虚，肺气亏虚不能宣发卫气以御外邪，脾胃为后天之本，脾失健运，气血生化乏源，以致正气亏虚。中医根据不同季节及辨证，采用食疗药膳方法，通过健运脾胃，扶助正气，抗御外邪，调节阴阳平衡，增强机体免疫功能，预防心力衰竭发作[8]。结合病人给予辨证施膳，饮食中酌情增加人参、山药、茯苓、陈皮等药食同源之品，每周食用1次药膳，根据《中国膳食指南》建议给予饮食指导，饮水量及食盐摄入量参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。病人康复前后相关指标变化详见表1。

2 讨 论

心力衰竭是心肌梗死后的常见并发症，流行病资料显示，我国心肌梗死后心力衰竭发生率呈升高趋势，心肌梗死后心力衰竭显著增加了病人死亡率和再入院率，并严重影响生活质量，带来巨大的社会经济负担[1]。临床治疗心肌梗死后心力衰竭应重视改善病人生活质量、短期和远期预后。

本例病人因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，急诊冠状动脉造影提示冠心病3支病变。有研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死病人发作后7 d内心力衰竭发生率为19.3%[9]，心肌梗死病人冠状动脉病变数量越多，发生心力衰竭可能性越大[10]；前壁心肌梗死病人是心肌梗死后心力衰竭的高危人群。本例病人需面对心力衰竭带来的长期影响，如症状反复发作、日常活动受限、焦虑抑郁情绪、无法回归家庭及社会等。目前长期服用西药对症治疗、心脏再同步化治疗、埋藏式心脏复律除颤器等药物及非药物治疗是心力衰竭的主要治疗方式，存在严格的适应证、禁忌证及副作用，治疗费用高昂是治疗心力衰竭面临的挑战。本例病人同时合并室壁瘤，经皮心室重建术是治疗左心室室壁瘤合并心力衰竭病人的新技术，临床价值有待进一步明确，因此，亟需中西医结合心脏康复进一步改善和提高心肌梗死后心力衰竭病人预后。

本例心肌梗死后心力衰竭病人的中西医结合心脏康复治疗中，除药物治疗、心理治疗及营养治疗外，常规运动康复联合传统运动八段锦的康复方案适合心力衰竭病人。八段锦具有“调身、调息、调心”三调合一的特点，疏通经络，促进气血通畅，具有保精、养气、存神的作用。适宜的运动强度是保证运动治疗安全性和有效性的关键因素。八段锦属于中低强度有氧运动，适合急性心肌梗死后病人的早期运动康复、老年冠心病病人及慢性心力衰竭病人，具有简单易学、不受场地限制、依从性好、接受度高等优点，适合病人居家康复。本例病人经过3个月心脏康复治疗后，继续治疗1年余，后逐步转为居家康复，并定期门诊复诊，目前状态良好。虽然心肌梗死后心力衰竭病人病情复杂、冠状动脉病变较多、心功能较差、合并症多，康复难度相对较大、风险较高，采用科学、合理的中西医结合心脏康复方案，保证病人安全前提下，可缓解临床症状，提高运动耐量，改善心功能及预后。