某社区老年人群卒中一级干预方案实施效果的初步评价

陈庆华 黄久仪 余虹 王艳 徐佩玉 郭吉平 顾桢茂 李学松

卒中是严重威胁中老年人健康及生命的疾病，2019年全球疾病负担组公布的数据显示，全球卒中的疾病负担从1990年的第五位上升至2019年的第三位[1]。Phan等[2]对2017年全球疾病负担组数据进行分析，结果显示，2017年全球卒中标准化发病率为150.5/10万，中国为226.0/10万。Wang等[3]报道，2018年中国卒中死亡率为149.49/10万，占总死亡人数的22.33%，为城市居民的第三死因(128.88/10万)和农村居民的第二死因(160.19/10万)。积极采取一级预防措施，降低卒中发病率和死亡率是减轻疾病负担的根本策略。为此，本研究通过对上海市奉贤区某社区2019年老年人群卒中一级预防方案的实施情况进行总结分析，拟初步评价干预方案的实施效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择上海市奉贤区某社区2019年参加社区老年健康体检并于2021年再次参加健康体检者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)于2019年5月27日至2019年7月4日参加社区老年健康体检；(3)健康体检期间接受卒中风险评估。排除标准：(1)健康体检资料不完整；(2)2021年未参加健康体检；(3)2021年未进行卒中风险评估；(4)有卒中病史。

1.2 方法

以社区卫生服务中心为依托，以社区老年人年度健康体检结果为数据来源，在体检过程中进行一般情况调查，包括血压、身高、体质量、血脂、血糖、糖化血红蛋白(对糖尿病或血糖升高者进行检测)等，并在体检过程中进行卒中风险评估和首诊干预。

使用脑血管血流动力学分析仪(CV-3000型，上海神州高特医疗器械有限公司)检测脑功能，检测部位为双侧颈总动脉甲状软骨上缘水平。卒中风险评估指标为《中国脑血管病一级预防指南2019》推荐的脑血管功能积分[4]。该积分主要根据脑血流速度、血流量、外周阻力、脉搏波速等10对脑血管血流动力学指标进行评分，其规则为按照各项指标的因子贡献赋予权重，再根据各指标偏离正常值的幅度确定扣分比例。分值范围为0～100分，其中75～100分为非高危，50～<75分为轻度危险，25～<50分为中度危险，0～<25分为重度危险[5-6]。脑血管功能检测由经过统一培训的技术人员完成。

首诊干预采取个体化和面对面的方式，在体检过程中由高年资脑血管病防治研究人员逐一完成。首诊干预内容：脑血管功能检测报告解读，遵循《中国脑血管病一级预防指南2019》[4]进行生活方式的干预、危险因素的治疗和控制以及对卒中高危个体的治疗性干预[7]。完成健康体检、筛查和首诊干预后，对家庭医师团队进行卒中一级预防培训，并由家庭医师团队结合日常工作内容，在高血压病、糖尿病等专科疾病防控中，实施对卒中高危人群进行持续干预管理方案。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 某社区健康体检人群的基本情况

2019年参加健康体检并完成脑血管功能检测者共2 828名，按纳入与排除标准且完成2021年卒中风险评估的健康体检人群共2 333名被纳入研究。2 333名健康体检人群中，男1 039名，女1 294名；2019年初筛与2021年复检的健康体检人群的平均年龄分别为(67.6±5.0)岁(年龄范围60～92 岁)、(69.6±5.0)岁(年龄范围62～94 岁)。2019年初筛时健康体检人群的年龄、性别分布见表1。

表1 2019年上海市奉贤区某社区健康体检人群年龄及性别分布[例(%)]

2.2 干预前后血压水平分布的比较

干预前后男性收缩压、舒张压和女性舒张压水平分布的差异均有统计学意义(均P<0.05)，但女性健康体检人群干预前后收缩压水平分布的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 上海市奉贤区某社区健康体检人群干预前后血压水平分布比较[例(%)]

年份人数(名)收缩压(mmHg)<140140～159≥160舒张压(mmHg)<9090～99≥100女性 2019年1294583(45.1)477(36.9)234(18.1)883(68.2)306(23.6)105(8.1) 2021年1294597(46.1)495(38.3)202(15.6)993(76.7)245(18.9)056(4.3)χ2值2.84828.166P值0.241<0.0100

2.3 干预前后空腹血糖和糖化血红蛋白水平的比较

干预前后，男性和女性空腹血糖水平的差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预前后，男性和女性糖化血红蛋白的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 上海市奉贤区某社区健康体检人群干预前后空腹血糖和糖化血红蛋白的比较[M(P25，P75)]

年份男性人数(名)糖化血红蛋白(%)女性人数(名)糖化血红蛋白(%)2019年0907.6(6.7,8.6)1437.7(6.8,8.8)2021年1127.6(6.7,8.7)1687.6(6.7,8.7)Z值1.656-0.976P值0.098-0.331

2.4 干预前后血脂水平的比较

干预前后，男性和女性三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的差异均有统计学意义(均P<0.05)，男性和女性总胆固醇的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 上海市奉贤区某社区健康体检人群干预前后血脂水平的比较(mmol/L)

性别人数(名)TG[M(P25,P75)]TC(x-±s)LDL-C(x-±s)HDL-C[M(P25,P75)]女性 2019年12941.44(1.03,1.98)4.89±0.902.96±0.741.60(1.40,1.82) 2021年12941.39(1.01,1.99)4.85±0.912.67±0.681.43(1.25,1.63)检验值-2.593a-1.935b-18.788b-20.692aP值-0.010b-0.053b<0.010<0.010

2.5 卒中风险指标的比较

干预后，脑血管功能积分分布发生明显变化(χ2=11.351，P=0.010)，其中中度危险(25～<50分)和重度危险(0～<25分)的比例降低，非高危(75～100分)和轻度危险(50～<75分)的比例升高。见表5。

表5 上海市奉贤区某社区健康体检人群干预前后脑血管功能积分分布比较[例(%)]

3 讨论

国内外针对卒中一级预防进行了长期、深入的研究，均发布了脑血管病一级预防指南[4，7]。对于卒中一级预防策略已经有明确的共识，包括通过卒中风险评估筛查高危个体并对其进行治疗性干预，以降低高危个体的卒中风险。在现有的社区医疗体制和机制下，建立社区卒中一级预防路径是慢性病防控工作亟待解决的重要问题。

本研究以社区卫生服务中心为依托，以老年人健康体检为切入点，以脑血管病一级预防指南为依据，探讨了社区卒中一级预防方案，即在老年人健康体检的过程中进行卒中风险评估、首诊干预和复检，由家庭医师团队在服务过程中进行持续干预管理，筛查手段及干预方案均为指南推荐和建议。与干预前比较，干预2年后的复检结果显示，在平均年龄增长2岁的前提下，社区男性血压、女性舒张压及健康体检人群的三酰甘油和低密度脂蛋白均有所下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但女性人群干预前后收缩压水平、人群总胆固醇的差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示在危险因素控制方面取得了良好的效果。干预前后脑血管功能积分值的比较显示，干预后卒中风险等级分布发生了显著变化(P<0.05)，且中度和重度危险的比例下降，非高危和轻度危险的比例上升，即本干预方案使卒中风险等级有一定程度的改善。因此，本研究中的社区卒中一级预防方案能否有效降低卒中发病率还有待于随访数据进一步探讨。干预后复检时发现，空腹血糖水平略有上升，高密度脂蛋白水平下降，该结果是否与年龄增长及血脂整体水平降低有关尚有待进一步研究。

高危人群筛查的工具选择国家科技攻关等系列课题的研究成果脑血管功能检测[5-6]，该项工具也是最新指南推荐的社区卒中预防与控制的适宜技术，其可以定量评估未来10 年卒中的发病概率[8]和卒中的相对危险度[8-9]。有研究报道，在社区实施卒中高危人群筛查和干预管理方案，能够显著降低卒中发病率[10]。筛查卒中高危人群应该是社区老年人共同期待的医疗服务项目。本研究以某社区参加年度体检的老年人群为对象，为整群选取的某一时段参加体检的老年人，对于当地老年人群具有一定的代表性。本干预方案中脑血管功能检测作为卒中高危人群筛查手段，干预管理方案均为基于现有社区医疗的家庭医师团队服务，即在社区医疗日常的工作中结合风险评估结果进行持续的干预管理，预防方案具有一定的可行性。评价指标为2次健康体检及其检测的客观指标，较为真实可靠。因此，筛查结果可为家庭医师团队开展卒中一级预防，尤其是高危个体的治疗性干预提供参考。

本研究设计为自身干预前后的对比研究，相隔2年复检时人群平均年龄已增加2岁，年龄因素对于干预后的危险因素暴露水平以及卒中的风险水平均会产生一定的影响，干预效果受年龄增长的影响可能会被低估。

总之，对某社区老年人健康体检结果的初步分析表明，实施卒中高危人群筛查与干预管理方案，在年龄增长2岁的前提下，对降低血压、血脂等危险因素的暴露水平及卒中风险等级等方面有一定作用。