肝硬化铁沉积MRI定量研究及LI-RADS分类的指导价值

张 英 陈 敏 冯永丽

徐州医科大学附属连云港医院影像科(江苏 连云港 222399)

肝硬化患者通常会有铁沉积结节(siderotic nodule，SN)，即铁在肝硬化结节中选择性沉积[1]。Li等[2]人报道，铁沉积减少可能为肝硬化结节出现癌变的一种早期征象。有研究发现对肝硬化SN进行无创检查与复查的重要方法之一为MRI，其检出率较高[3]。肝硬化患者为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的高危人群之一，而当前对HCC进行影像诊断、分级及处理规范的标准为肝脏影像报告和数据管理系统(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，其主要是一个综合系统，专为存在肝癌风险者建立，用于数据收集及对肝成像报告、解释、技术、术语的标准化[4]。LI-RADS分类以HCC发生可能性为依据，将肝脏结节分为5个类别。当前临床上较少见将LI-RADS分类与MRI相结合探讨肝硬化SN患者癌变规律的研究报道。为此，本研究以51例肝硬化SN患者为研究对象，旨在探究基于LI-RADS分类下MRI对肝硬化SN患者癌变的指导价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2014年6月至2020年12月肝硬化SN患者51例(136个病灶)临床资料。

纳选标准：与慢性乙型肝炎诊断标准相符[5]；均为第一次MRI证实为SN，且T2WI中显示为均质、不均质低信号；均存在1次以上的随访复查；均未做过手术、活检等。排除标准：MRI影像质量较差，不便于评价分析者；治疗后复查者；资料不全。51例患者中男、女分别为34例、17例；年龄41-75(58.26±7.12)岁；病灶分类：单发6例，多发45例(2～11个/例)。

1.2 方法全部患者均行肝脏MRI平扫及多期动态增强扫描，所用仪器为1.5T HDE MRI扫描仪(由美国GE公司生产)或3.0T超导多源发射MRI扫描仪(由荷兰Philips公司生产)，腹部线圈为8或16通道。(1)MRI平扫序列如下：轴位双回波T1WI序列，参数设置为256×160矩阵、5.0mm层厚、1.0mm层间距、4.5ms TE、250.0ms TR。轴位T2WI脂肪抑制序列，参数设置为256×160矩阵、5.0mm层厚、1.0mm层间距、90.0ms TE、2000.0ms TR。扩散加权成像(DWI)，参数设置为128×160矩阵，层厚、层间距及扫描范围同T2WI，800s/mm2的b值，55.0ms TE，5000.0ms TR。(2)动态增强扫描：采取三维扰相梯度回波序列，参数设置为224×192矩阵、5.0mm层厚、2.0mm层间距、2.3ms TE(1.5T)或1.4ms TE(3.0T)、5.1ms TR(1.5T)或2.8ms TR(3.0T)。将对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)经肘静脉注射，1.0～1.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射剂量；或将对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)经肘静脉注射，2.0～2.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射剂量，注射完毕用0.9%氯化钠溶液20mL进行冲管。其中Gd-DTPA的MRI增强扫描延迟180s、55～60s、19～22s分别是延迟期、门静脉期及动脉期，Gd-EOB-DTPA的MRI增强扫描延迟20min、180s分别是肝胆期及过渡期。

1.3 影像分析SN第一次诊断的LI-RADS评分：(1)LI-RADS 2类的最长径应在20mm以下，未出现恶性次要征象或良恶性次要征象相互抵消，增强扫描各期和肝实质同步，T2WI显示均质低信号；(2)LI-RADS 3类及以上类别的最长径在20mm及以上，有恶性次要征象，增强扫描各期未和肝实质同步。下调、不变、上调等分类调整以病灶随访过程中变化状态为依据。所有患者的第一次诊断及随访期间MRI资料均由高年资的2名影像学医师进行分析，以达到相同意见为最终结果。其中2名医师既往均经过LIRADS(2018版)分类标准培训，并考核合格后上岗。

1.4 统计学方法借助SPSS 20.0统计软件进行数据处理。采取Kaplan-Meier曲线分析SN进展为LI-RADS 5类的累积发生率。

2 结 果

2.1 随访MRI结果51例(136个病灶)肝硬化SN患者共进行1～8次随访复查，平均随访次数为2.79次，随访时间7.12-56.28个月，平均随访时间21.03个月。第一次确诊时，病灶最长径6mm～34mm，其中105个病灶在20mm以下，31个在20mm及以上。第一次确诊时LI-RADS评分中，85个LI-RADS 2类，46个LI-RADS 3类，5个LI-RADS 4类。随访复查后发现，85个LI-RADS 2类SN中，上调至LI-RADS 3类的有2个，上调至LI-RADS 4类的有1个，上调至LI-RADS 5类的有2个；46个LI-RADS 3类SN中，上调至LI-RADS 4类的有2个，上调至LI-RADS 5类的有3个；5个LI-RADS 4类SN中，上调至LI-RADS 5类的有2个。7个演变为HCC的SN中，5个病灶先显示为铁沉积下降、T2WI信号增加，接着发生动脉期富血供变化的演变进程，有2个病灶此两种征象一起发生；2个病灶还出现亚阈值生长，1个病灶有“结中结”转变，见图1、表1。

表1 进展至LI-RADS 5类的SN的具体情况(n=7)

图1 肝硬化SN患者MRI图。

2.2 累积发生率分析SN进展为LI-RADS 5类的累积发生率为5.15%(7/136)，见图2。

图2 SN进展为LI-RADS 5类的累积发生率

3 讨 论

肝硬化癌变至HCC的过程中均有再生结节、异型增生结节的出现，这些结节病灶中均有铁沉积呈弥漫性分布，故统一称为SN。有研究发现，肝硬化结节呈良性时常合并SN，而当结节出现癌变后其摄铁能力丧失，导致癌结节中的铁显著减少，出现乏铁灶，并且有时在乏铁灶中会出现一些结中结，即表现为增生活跃、铁沉积较多的亚结节[6]。据刘宏伟等[7]报道，肝硬化结节中出现铁廓清的重要发生机制为HCC对代谢铁的高需求。因此，研究肝硬化SN中铁含量的变化对于尽早发现HCC具有重要价值。

MRI是临床中广泛使用的检查技术，对于一些疾病的诊断具有较高准确性。刘荣伟等[8]人报道，对肝硬化结节良恶性诊断中MRI诊断准确率比CT高，其诊断效能更高。随着近些年医学技术的不断完善，各种MR成像技术层出不穷，为临床疾病诊断与治疗提供更多可能。Wang等[9]人报道，对肝硬化结节患者进行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查，结果发现该技术更有利于HCC高危患者诊断。众多学者亦认为MRI为肝硬化SN者诊断癌变的重要检查技术。杨采薇等[10]人报道，基于Gd-EOB-DTPA增强MRI采用LIRADS分类2018版对肝硬化高危结节患者进行诊断，其诊断HCC的准确率及敏感度均较高。随着医学研究的迅猛发展，当前LIRADS分类在临床科室疾病标准的应用愈加广泛。美国放射学会最新颁布的2018版LI-RADS分类详细描述了SN的分类，并且其将以往的文字描述转变为流程图演示，其目的主要是为影像医师提供更好的指导，标准化SN分级、诊断、影像征象及处理意见，促使影像医师的思路、结构更加清晰明了[11]。该版本详细给出了每类SN的处理办法，建议对于LI-RADS 2类SN可在其病变发生半年后持续监测，对于诊断性检查可重复考虑实施；建议对于LIRADS 3类SN可在病变3～6个月后行其他影像检查或重复行诊断性影像检查；对LI-RADS 4类SN则经多学科会诊、讨论后制定相应方案，如病理穿刺、随访复查等。随访复查为对肝硬化SN患者病情动态监测的最佳方案，尤适用于SN恶性病变早期尚无典型影像学征象时，故定时复查、追踪病灶尤为重要。

本研究对51例(136个病灶)肝硬化SN患者进行基于2018版LIRADS分类的回顾性分析，发现在136个SN中有85个LI-RADS 2类，51个LI-RADS 3类及以上。随访过程中，有7个SN最终癌变为HCC，SN进展为LI-RADS 5类的累积发生率为5.15%，与王绍刚等[12]人研究结果相似。本研究中，7个SN演变为HCC的过程中均存在结节中铁沉积降低、T2WI信号增加及富血供变化的表现，其中2个病灶以上表现同时发生，而有5个病灶是富血供变化后出现于铁沉积下降、T2WI信号增加征象；2个病灶还出现亚阈值生长，1个病灶有“结中结”转变。Galia等[13]报道，病灶向恶性转变的一个重要提示指标为形态学增大。结中结即为增生活跃、铁沉积较多的亚结节，一些学者研究发现这些结中结几乎均为恶性。因此，当肝硬化SN患者SN中有铁沉积下降、T2WI信号增加、动脉期呈富血供变化、病灶增大及结中结发生等征象时，则高度提示肝硬化SN患者可能出现癌变。

综上所述，SN总体癌变的累积发生率较低，其癌变的重要过程为铁沉积下降、T2WI信号增加、动脉期呈富血供变化，对肝硬化铁沉积患者采取基于MRI、LI-RADS 2018版分类的诊断癌变价值较高，对患者的定期随访复查在及时发现临床癌变中具有重要指导价值。