Mini-CEX在急诊临床能力和思维培养中的应用研究

王伟 陈安宝 张笑 赵群远 文静

急诊科是医院重要的临床科室，也是住院医师规范化培训阶段的重要环节。急诊科患者病种多、病情重、变化快、心理急，诊治综合性强、节奏快、强度大、风险高，对整个急诊临床团队，包括住培医师的临床胜任能力都有较高的要求[1-2]。迷你临床演练评估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）主张在真实临床实践中直接观察学生的真实临床表现，并予以及时反馈。基于这些核心理念，它在操作上不需要特殊时间、场地、物品准备，可随人、随时、随地与相应临床工作同步展开[3]，临床的触角延伸到哪里，临床教学的触角就跟到哪里，既可以沉默不语地观察考核学生，也可以及时反馈教导学生，客观上形成了简便易行、内容全面、教考结合的基本特点，完美解决了临床和教学长期冲突的问题，打破了师生各行其是、双输互怨的恶性循环，由此赋予了它“医教有机融合、教学相长双赢”的突出优势。而且国内外研均究显示Mini-CEX 的信度较高[4]。因此，笔者在急诊内科住院医师规范化培训中探索应用了Mini-CEX 教学法来提高住培医师的急诊临床胜任能力、急诊思维和医学人文素养，取得了较好成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月—2020 年8 月到昆明医科大学第二附属医院急诊内科轮转的、规范培训时间不少于2个月的住培医师为研究对象（共87 名），随机分为实验组（共45 名）和对照组（共42 名），实验组中，男17 名（37.8%），女28 名（62.2%），年龄23～26 岁，平均年龄（24.6±0.7）岁，对照组中，男16 名（38.1%），女26 名（61.9%），年龄23～26 岁，平均年龄（24.6±0.6）岁，两组之间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 教学设计

本研究在昆明医科大学第二附属医院急诊抢救室展开，随机抽取一些急诊抢救病例作为依托（少见病例、疑难病例和容易发生医疗纠纷的病例除外），选取责任心强、专业知识过硬、操作规范、具有本科及以上学历的高年资住院医师及主治医师作为临床带教老师和考核老师，统一培训Mini-CEX 带教法后用于住培医师的临床带教和考核中。

1.3 实施流程

（1）筛选符合要求的临床带教老师。接受培训和实施Mini-CEX 带教法的临床教师必须是责任心强、专业知识过硬、操作规范、具有本科及以上学历的高年资住院医师及主治医师。

（2）制定具有急诊专科特色的Mini-CEX 表格。考核内容的框架设计仍然延续Mini-CEX 表格原版的7 个方面，即病史采集技能、体格检查技能、临床判断能力、人文关怀能力、医患沟通能力、临床组织能力、整体临床胜任能力。

（3）统一评分标准和评分细则。

（4）师资培训。教师接受Mini-CEX 评估表流程的统一培训，然后进行模拟考核，缩短教师间评定的差异，减少因教师评价的不同导致的偏倚。

（5）制定面向住培学生的调查问卷。问卷共15 个问题，每个问题分为“非常满意”“比较满意”“满意”“较不满意”“非常不满意”。

1.4 效果评价

临床考核：（1）采用Mini-CEX 进行入科和出科考核，出科考核时间统一定在培训后的2 个月末。汇总入科和出科成绩，比较实验组和对照组间的差异。（2）问卷调查：对住培学生发放问卷，回收问卷并整理反馈意见，比较实验组和对照组间的差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料，符合正态分布的采用（）表示，否则采用四分位数间距M（P25，P75）进行描述。配对设计中，差值符合正态分布的，统计分析方法采用配对t检验，否则采用配对秩和检验；成组两样本设计中，资料符合正态分布的，采用两独立样本t检验，否则采用成组两样本秩和检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床考核成绩比较

组间比较方面，两组入科时在病史采集技能等7 个方面的临床考核成绩差异均无统计学意义（P＞0.05），但培训后的2 个月末实验组的临床考核成绩优于对照组，7 个方面差异均有统计学意义（P＜0.05）；自身比较方面，两组培训后的2 个月末病史采集技能等7个方面的临床考核成绩均优于自身入科时，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组间和两组自身入科时和培训后的2 个月末的临床考核成绩比较

2.2 问卷调查反馈结果比较

2 月末实验组和对照组在包括急诊病史采集技能的提高等如下共计15 个问题上的满意度调查差异均有统计学意义（P＜0.05），实验组的满意程度优于对照组，见表2。

表2 住培学员的满意度调查结果[名（%）]

3 讨论

急诊科紧张繁忙、险象环生的专科特点对住培医师的临床胜任能力提出了较高的要求，如扎实的“三基”基础、一定的组织能力、一定的危重症意识及应急能力等[5-6]。急诊科患者的特点和急诊工作的特点使得传统的临床教学方法不再适用于急诊的住院医师规范化培训[7]，并由此带来了很多问题和难题[8-9]，如老师不敢放手、学生不敢动手的问题，临床和教学长期冲突、医务工作与教学任务的矛盾等。本科尝试探索应用了Mini-CEX 教学法，结果取得了较好成效。

研究结果表明，培训后的2 个月末，实验组在病史采集技能、体格检查技能、临床判断能力、人文关怀能力、医患沟通能力、临床组织能力、整体临床胜任能力共计7 个方面的成绩均优于对照组，两组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），同时，实验组在涵盖诸多内容，例如该教学方法是否有利于提高学生的急诊临床能力、思维和医学人文素养，是否有利于增加学生的临床机会，是否有利于增强学生临床参与感、成就感和信心，是否有利于增进教师的临床带教意识和责任感，并给予学生更多的临床监督和及时反馈等共计15 个问题上的满意度均优于对照组，两组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多项急诊科相关研究也表明[1-2，10-12]，采用Mini-CEX 教学法进行急诊临床带教成效显著，学生不仅在病史采集技能、体格检查技能、临床判断能力等硬实力上进步巨大，而且在人文关怀能力、医患沟通能力、临床组织能力等软实力上也有显著提升，有助于学生更好地适应新的生物—心理—社会医学模式对未来医生提出的更高要求。此外，在Mini-CEX 教学法的实践过程中，同学和师生间必然会保持大量的紧密而且连续的交流和合作，有助于在学生团队协作能力和急诊临床思维的提高，有类似研究[13]也提到Mini-CEX 有助于考核学生的临床思维能力。学生急诊临床胜任能力和思维的全面、快速提升，弥补了带教老师领导下的整个急诊团队的短板，充实了团队的得力人手，增强了团队的接诊能力、管理能力和快反快处能力，提升了急诊临床诊治的安全、质量和效率，实践证明搞好急诊临床带教工作并不一定会耽误急诊临床工作，甚至对做好急诊临床工作还有大大的好处，二者是可以化解冲突、实现融合的。同时还观察到，不论是学生的临床机会、临床参与感、成就感和信心，还是教师的临床带教意识、责任感、给予学生的临床监督和及时反馈，还是师生的合作关系，均得到了增进。分析认为，在急诊临床带教中保持“放手不放眼”，保持对学生的全程关注和及时反馈，是打破传统急诊临床教学模式下师生各行其是、双输互怨的恶性循环的关键，是推广和践行Mini-CEX 教学法的根本保障，有助于教学双方态度的转变、积极性的提高和合作关系的增进，进而提升教学双方的临床教学体验。

另一方面，笔者也发现在急诊科推广应用Mini-CEX 教学法有风险。在紧张繁忙、险象环生的急诊工作中，一边临床还要一边带教是有风险的，在团队协同临床能力的构建和强化过程中，尤其是在早期起步和磨合阶段，带教老师作为主管，直接面临着团队医疗安全、质量和效率下降的风险。对于这些风险，临床带教老师必须要有充分的预判，并积极采取措施加以管控。管控对策包括：其一、加强少见病例、疑难病例和容易发生医疗纠纷的病例识别，并及时接管，确保医疗安全。其二、加强培训学生危急重症的早期快速识别能力和紧急处理能力，督促学生第一时间报告重要异常情况，并求助。其三、谨慎评估学生的临床胜任能力，避免让学生接诊远远超出其临床胜任能力的病例。其四、“放手不放眼”，保持全程关注，及时发现并纠正学生的错误和不足，并不断督促学生改进医疗安全、质量和效率。其五，永远坚持临床第一、教学第二的原则,永远把患者的医疗安全、质量和诊治效率放在第一位。

此外，Mini-CEX 本身的考核内容和标准设置并不完美，各临床专科的临床教学实际也不尽相同，因此，临床教学应用过程中要注意结合各专科临床实际进行适应性改良[14-15]。研究证实，标准化Mini-CEX 评分标准的制定有助于保证考核和教育教学的公平和严谨性[16]。因此，笔者创新性地制定了具有急诊专科特色的Mini-CEX 表格，在其中突出了急诊专科理念、思维、行为模式和能力。结果发现学生在时间就是生命、留人治病、先开枪后瞄准、快速评估和紧急抢救、快速鉴别诊断、高效有序的组织指挥协调等具有急诊专科特色的理念、思维、行为模式和能力上也有显著提高。实践证明，采用Mini-CEX 教学法进行急诊临床带教，不仅“授人以鱼”，更“授人以渔”，具体而又深刻地提升了学生对于急诊科的专科特点和内涵的认识，达到了“教书育人”的教学目的。同时，为了弥补Mini-CEX 考核中标准模糊、主观性强的缺点，还商讨拟定了一套较为详细的扣分细则，细则中确认了主要标准，然后认真研究了每一项标准的权重值，并尽力列出了一些明确的、常见的、主要的扣分实例，从而帮助精准评分；此外，从临床实践经验出发以为准确临床判断和充分人文关怀才是医患沟通的前提和核心，是建立医患互信、确保医患沟通质量和效率的根本保障，不能一味强调医患沟通技巧和“话术”，因此在Mini-CEX 评分表中医患沟通的评价标准中进行了体现。

综上所述，Mini-CEX 教学法不仅有效，而且可行，在确保临床安全的前提下，适合在急诊科应用。