Mini-CEX联合PBL在临床教学中的应用

陈蕾 张萍 朱宣 张敏敏

迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一种综合了能力培训与考核方式的住院医师临床能力培养方式，它对住院医师在7 个主要的临床技能方面进行观察和评价，这7 个方面包括了体格检查、医疗面谈、健康咨询、临床判断、组织效能、人文关怀及整体表现[1]。Norcini 于1995 年将传统临床演练评估（traditional clinical evaluation exercise，tCEX）修订并简化为Mini-CEX，该方法已在多个国家和地区的医学培训中广泛使用[2]。2001 年美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）将其确定为住院医师临床技能评估方式[3]。Mini-CEX 涵盖了临床能力各个方面全面的评估，能够全方位评估医学生及医生的岗位胜任能力，这一能力即美国毕业后医学教育认证委员会（accreditation council for graduate medical education，ACGME）提出的住院医师的临床核心能力[4]。本研究通过对本科神经病学专科研究生在脑血管病临床教学的过程中应用以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）教学结合Mini-CEX 进行考核评价，来了解Mini-CEX 的使用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年3 月—2020 年3 月间，对进入本科进行临床培训的共26 名研究生以及由本科8 名教师组成的师资团队进行研究。学生均为全日制在校研究生，男10 名，女16 名，年龄23～29 岁，平均年龄（25.4±1.9）岁。研究生在进入临床前都已完成全日制研究生理论课程学习并通过考核。师资均已参加过Mini-CEX 评分培训并掌握Mini-CEX 实施方法。

1.2 方法

1.2.1 评分方法

Mini-CEX 评分表以美国内科医学会1995 年版Mini-CEX 编译版本为基础，除了包括病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能及整体表现7 个项目的评价之外，表格中还设计了收集患者性别、年龄、就诊地点、主要诊断、鉴别诊断，病情危重状况等相应信息。表格同时需要记录对考核对象进行观察和回馈的时间，最后记录教师评语。各条目均采用9级 Likert 评分法进行评定，1～3分为未符合要求，4～6分为符合要求，7～9 分为表现优秀。进行Mini-CEX培训及考核时时要求教师全程、一对一直接地观察学生的诊断和治疗全程，每个过程时间不少于15 min，过程中根据Mini-CEX 评分表逐项评估。随后采用“三明治”方法做出反馈，反馈内容既要有对学生优势的评价，也要提出和纠正学生的缺陷，建议改进。反馈的时间大概限定于5～10 min 之间。

1.2.2 教学实施

每周进行递进式PBL 教学，在递进过程中使每一步骤都能够真实地模拟临床实际情况并体现临床逻辑思维过程。每月由教师对研究生进行Mini-CEX 临床技能评估，及时反馈，通过真实的临床病例，评价研究生的临床技能，反馈不足之处及建议。同时对渐进式PBL 教学方法进行改进。实施6 个月后进行最后一次Mini-CEX 考核评分。比较教学前和最后一次学生的Mini-CEX 考核评分。

1.2.3 教学评价

采用问卷调查结合访谈方式调查研究生及师资对Mini-CEX 考核方式的反馈。问卷调查的每个标准问题有4 个等级选项，分为4 分（非常赞同），3 分（赞同），2 分（一般），1 分（不赞同），赞同率＝（非常赞同+赞同）/总人数×100%。访谈采用开放式讨论方式，主要围绕该方式是否能提高临床技能水平，较以往的传统临床技能考核形式是否更有价值和意义，在整个培训及评价过程中，针对遇到的障碍与困难，商讨和设计改进的方法和建议。

1.3 统计学方法

在学生Mini-CEX 成绩的统计分析中，所有数据录入Excel 软件，使用SPSS 18.0 统计学软件进行统计，测试成绩等计量资料采用（）表示，第一次和最后一次Mini-CEX 成绩的比较使用t检验，计数资料采用（%）表示。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究生临床能力评分比较

在研究过程中，26 名研究生分为4 期，4 期学生全部完成每期6 个月的培训。师资对研究生完成Mini-CEX 测评共计156 人次。比较课程前及最后一次Mini-CEX 评价量表考核成绩，发现实施递进式PBL 教学结合Mini-CEX 考核后，研究生临床能力各项目评分均值除病史询问项目以外，均较前提升，在人文关怀，临床判断，卫教咨询，组织效能，整体表现5 个方面，研究生的考核成绩较课程前成绩差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 递进式PBL 课程前及结束后各项临床能力项目评分（分，）

表1 递进式PBL 课程前及结束后各项临床能力项目评分（分，）

2.2 问卷调查结果

共26 名学生参加问卷调查，收回问卷26 份，80.77%的研究生对考试形式感到赞同，没有因为老师在场评估而影响能力的发挥。92.31%的研究生觉得考试时间充足，获得了较好的锻炼机会，能够充分展现自己的临床能力，92%以上的研究生对考核中的反馈内容，评估方式感到赞同，觉得考核中反馈的内容“使自己明白了自身的优缺点”，对自己的学习有很大的帮助。88%以上的研究生认为PBL 课程结合Mini-CEX 考核提高了自身的各项临床能力。见表2。

表2 研究生对PBL 课程及考核方式评价问卷调查（n=26）

2.3 访谈问题讨论

访谈讨论提炼核心观点如下：

（1）能够帮助提高研究生的临床能力。研究生认为PBL 课程及Mini-CEX 考核增加了学生在学习和考核中的参与度，对提高自身的临床能力很有帮助。特别是临床判断和组织效能方面,提高了自身的诊断能力，对疾病的掌控能力和医患沟通能力。教师认为Mini-CEX 使用简便、灵活，符合临床技能培训的具体要求，结合PBL 课程能够提高研究生对患者的人文关怀，结合患者的经济、背景条件，作出个性化的治疗和处置方案。

（2）改变了以往临床技能考试单一的模式。教师和研究生普遍对考核评估方式感到满意，与传统临床技能考试相比，Mini-CEX 可以“评估到学生更多方面的能力”，多名教师认为Mini-CEX 增加了与学生的沟通，“提高了我对研究生临床能力培训的认识和态度”。研究生和师资均认为Mini-CEX“不是单一的分数评价”，可以通过考核中的项目和反馈起到训练临床能力的作用。

（3）教师和同学都认为，与传统考核相比，Mini-CEX 要求投入更多精力，需要在考核时与考核后及时根据反馈对其进行整理和改进，才能保证下一步的课程和考核顺利进行。另外，Mini-CEX 仍难以避免传统考核中评分过程较主观，标准不能统一这些缺点。师资认为应增加培训及交流，增加实践机会，统一评分标准，提高评分的统一性，增加反馈的能力，今后更愿意使用Mini-CEX 替代传统临床技能考试。

3 讨论

从过去的临床教学经验来看，PBL 教学法已经在多学科医学教育中得到广泛应用，且效果显著[5]。但一直以来，都缺乏一个客观，公正，可信的指标来评价临床教学的效果，传统的临床技能考试侧重于理论知识，缺乏统一的标准[6]。而Mini-CEX 操作相对以往的评价方式更加简便、对临床能力进行全面评估的同时，也能突出重点，及时反馈给予师生互动交流的机会，促进临床教学中不断的改进教育和学习的方法[7]，能够较好地评估学员的临床能力[8],学生和老师的普遍接受度较高。本文的研究内容即尝试在神经病学专科研究生的临床教学中，采用PBL 教学法结合Mini-CEX 的评估方式，PBL 的教学方式可以弥补Mini-CEX 的单一主观的缺点，将灵活生动的教学方式与考核方式相结合，相互反馈促进，观察是否能够促进学生临床能力的提高，尝试评价其在研究生临床技能培训中的使用效果，了解师资及学生对该教学和考核方式的体验结果。

与既往教师课堂授课为主的教学方式相比，PBL 教学法给了学生自主学习的机会。也让学生有机会在课前结合具体的病例进行主动思考，在课上解决问题，并且提出问题[5]。将学习的主动权交给学生，培养学生自主思考，解决问题的能力。这一教学模式已广泛被接受和应用。在考核过程中，通常还保持着教师绝对的权威，有问必答的模式，并没有从一次考核中获得改进教学的思路。但是Mini-CEX 可以改变这一现状。

反馈是Mini-CEX 考核中区别于以往临床技能考试的重要部分[1]，其优势更体现在考核中与学生的良好互动，Mini-CEX 的反馈部分能够及时帮助学生改正和提高，也是体现了该考核中灵活的教学功能[9]。本次教学研究中，反馈在安静的环境中进行，隔绝患者及其他学生，使学生可以畅所欲言。在评估过程中了解学生的自我评价，采用“三明治”方法进行反馈。反馈的过程中教师尽量多使用科学的描述性语言，避免使用批判性口吻，要结合具体病例和学生的操作和表现给予评价，并给出正确的建议。在互动的过程中随时了解学生的感受，是否理解或者接受。比如“问诊时候没有对头痛的诱因及疼痛的方式进行询问”这种反馈方式要比“问诊不够具体”更好。反馈使教师在教学过程中可以有针对性地调整教学策略，不断改进教学方式，提高教学质量[10]。对学生来说，及时、针对性地发现问题、解决问题，可以高效地促进临床技能的提高，结合实际解决一些课堂上模糊不清又难以界限的问题。

将Mini-CEX 考核应用于临床教学中，避免了以往教学及考核方式简单重复的局限性[11-12]。比较研究生在课程前后的成绩，在人文关怀，临床判断，卫教咨询，组织效能，整体表现5 个方面，课程后的考核成绩明显高于课程前（P＜0.05）。问卷调查结果显示，大多数学生对于教学和考核方式感到赞同和适应，大多数学生觉得这一考核方式提高了各方面的临床能力，更偏重于提高人文关怀和临床判断能力，课程结束后基本能够胜任临床医生的工作。结合访谈讨论结果，本研究结果显示PBL 结合Mini-CEX 考核在提高研究生临床能力方面有较好的效果，师资与学生对Mini-CEX 在教学应用中的体验良好，接受度颇高。提示了Mini-CEX 不仅只作为一种考核工具来使用，还可以在日常诊疗活动中起到训练和反馈的作用，促进教学的及时改进，提高学生的综合临床技能[13-15]。

尽管本研究尚存在着一系列局限性，如：评价过程较主观，一致性稍差，研究的样本/量较少，降低了统计效力等，但从某些方面证实了Mini-CEX 是一种新颖的，全面且有效的临床能力教学和评估方式。它能够进行全面且有重点的评估，评分简便，并能够进行实时的反馈，适合在研究生的临床技能教学和考核中使用。随着医学教育改革的深入和对医生临床技能要求的提高，Mini-CEX 将在医学生临床能力的教学与评估中更加普及，起到更多、更有效的作用。