卒中后抑郁的筛查情况及相关影响因素研究

杨本德， 于振江， 徐胜军， 王 恒， 郭秀凤

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD )是脑卒中后因部分神经功能缺失诱发的以情绪低落、消极悲观、睡眠障碍等为主要表现的、特殊阶段的一种负性情绪反应，抑郁情绪的出现导致患者神经功能的恢复复杂化，严重延迟了患者日常生活能力的提升，因此，早发现、早干预对患者的复康有重要价值。本研究旨在了解PSD的发病现状及相关影响因素，以期为临床对PSD的高发病人群进行预防性干预时提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年4月至2019年10月在济南市第八人民医院治疗的140例新发脑卒中患者为研究对象，其中男96例，女44例，年龄33～80岁，平均(63.71±10.73)岁。其中脑出血21例，脑梗死 119 例。首发脑卒中患者111例，复发者29例；左大脑半球病灶者57例，右大脑半球病灶50例，脑干病灶者16例，其他病灶者17例；单发病灶67例，多发病灶73例；合并高血压者106例，合并糖尿病者37例，无慢性病基础者33例 。

1.2 纳入标准 (1)18岁<患者年龄<80岁；(2)脑卒中诊断参照中华医学会第四届脑血管病学术会议中的标准；(3)诊断有影像学资料支持；(4)患者可配合完成量表资料采集及评估；(5)半月内的新发脑卒中患者。

1.3 排除标准 (1)存在严重的语言、认知、理解障碍等无法进行调查评估者；(2)精神疾病患者；(3)合并多器官功能衰竭等严重疾患者。所有患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究经济南市第八人民医院伦理委员会审核通过[伦研批第(NO. 2019008)]。

1.4 评定方法 所有受研者均需登记性别、年龄、职业、文化程度、月均可支配医疗费用、发病部位及性质、确诊时间、慢性病史(高血压、糖尿病)、烟酒不良嗜好史等基本信息。由一名受过训练的医师在患病(14±2)d时首次进行HAMD量表(17项版)评分、改良Barthel评分；3 m±2 d时随访受研者并再次评分。(抑郁严重程度：评分≤7分 非抑郁状态，8～16 轻度，17～24为中度，>24分为重度)。

2 结 果

2.1 两组PSD的发病情况 A组在患病(14±2)d进行的首次HAMD量表评分，PSD总发病率(>7分)为：25.7%(36/140)，其中轻度(8～16)占比为：13.6%(19/140)，中度(17～24分)为：11.4%(16/140)，重度(>24分)为：0.7%(1/140)；B组3 m±2 d时总发病率：40.3%(48 /119 )，轻度(8～16)占比为：18.5%(22/119)，中度(17～24分)为：19.3%(23/119)，重度(>24分)为：2.5%(3/119)。B组的总发病率明显高于A组，差异有统计学意义(见表1，P<0.05)，B组的轻中重度PSD的发病率较A组有升高趋势，但差异无统计学意义(见表2，P均>0.05)。

表1 两组总发病率比较

表2 两组轻中重度发病率比较

2.2 两组PSD发病的相关影响因素

2.2.1 A组PSD相关影响因素分析 对A组受研者的一般资料及首次评分情况进行统计学分析发现，140例患者中，女性、无稳定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、复发患者、糖尿病患者及烟酒不良嗜好者有PSD 高发趋势，抑郁组与非抑郁组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)；通过询问患者及家属得出患者家庭的月均可支配医疗费用，费用在500 元以下的PSD 发病率明显偏高，抑郁组与非抑郁组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表3)；患者的改良Barthel指数评分与HAMD量表评分呈负相关(r=-0.878，P=0.00，见图1)。

表3 A组PSD相关因素分析

图1 A组Barthel评分与HAMD评分相关性分析

2.2.2 B组PSD相关影响因素分析 对B组受研者进行随访调查，有21例受研者脱落，119例受研者完成数据采集，统计学分析发现，女性、无稳定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、复发患者、糖尿病患者及烟酒不良嗜好者有PSD 高发趋势，抑郁组与非抑郁组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)；患者家庭的月均可支配医疗费用在500 元以下的PSD 发病率偏高，抑郁组与非抑郁组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表4)；患者的改良Barthel指数评分与HAMD量表评分呈负相关(r=-0.734，P=0.00，见图2)。

表4 B组PSD相关因素分析

图2 B组Barthel评分与HAMD评分相关性分析

2.2.3 两组PSD相关影响因素的Logistic回归分析 以是否诊断PSD作为因变量，将与PSD发病相关的影响因素作为自变量并进行赋值量化，若为二分类变量赋值为0，1；多分类变量赋值为1，2，3…；连续变量直接使用；两组的多因素Logistic回归分析结果显示：Barthel评分高、月均可支配医疗费用高是PSD的保护因素(P<0.05，见表5)。

表5 两组PSD相关影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

PSD是卒中患者的严重并发症，临床公认其发病率较高，但对于具体的发病机制尚没有统一认识。近年来随着研究的不断深入，关于PSD的发病情况及影响因素的报道越来越多，有观点认为，通过抑郁量表评分得到的诊断率通常会高于通过结构式精神病学访谈获得的诊断率，但也受评估时间节点、受研者数量及受研者的功能受限程度及年龄、学历、家境等一般情况构成等因素的影响。张素华等[1]进行的研究发现，脑卒中后2 w、0.5 y、1 y、1.5 y的PSD发病率分别为：7.91%、19.42%、27.34%、35.97%，而Verdelho[2]进行的长期研究发现，脑卒中后6 m、1 y、2 y、3 y的发病率分别为：43%、36%，、24%、18%。综合目前的报道来看，其发病情况的大致区间在18%～79%，因评估的时间节点等侧重点不同，患病率的区间跨度比较大，其中很大部分学者认为该病的综合发病率约为30%～50%，且病情以轻中度抑郁状态多见[3～5]。本研究中通过HAMD-17抑郁量表评分筛查发现，新发脑卒中患者在2 w(A组)、3 m(B组)的总发病率分别为：25.7%、40.3%，A组中轻、中、重度所占比例分别为：13.6%、11.4%、0.7%；B组中轻、中、重度所占比例分别为：18.5%、19.3%、2.5%，与既往的研究结果一致。上述研究都确认了该病的发病率很高，近年来，临床上对该病的关注度也较前提高，越来越多的人参与到该病的相关科研研究中，但是对于该病的临床治疗手段仍然比较单一和狭隘，大部分的患者未进行系统的筛查、诊断、治疗，对于症状明显的患者大都给予抗抑郁药物治疗，对于部分患者单纯给予心理咨询的建议，国外研究显示[6]，大部分医疗人员认可PSD的筛查及系统诊治非常重要，但临床实践不足，国内在此方面同样存在不足，延缓了脑卒中患者神经功能的恢复，导致很多不良结局的发生，这是该病诊治过程中存在的不容忽视的现状。

对于PSD发生的相关因素方面的研究有很多，多集中在一般人口学因素、神经解剖学因素、神经功能障碍因素、社会心理因素、既往病史及个人嗜好等方面[5]。关于年龄、性别与PSD之间的相关性的研究有很多，但结论并不统一。有研究认为，年轻患者的PSD患病率比老年患者高，原因是年轻患者可能是家里中流支柱，承担着更多的社会及家庭责任，患病后能力的缺失极大可能成为社会及家庭的负担，前后落差太大易致该病发生；但也有不同的观点存在，认为65岁以上的老年患者患病率更高，因为他们的机体已经出现衰退，生活能力下降，对他人的依赖增加，患病后的不安全感更强烈，易诱发该病[7，8]。该研究中两组获取的数据分析发现，A组中<50岁患者患病率偏高，B组中<50岁及大于60岁患者患病率均偏高，均支持上述观点，但差异无统计学意义。在不同性别发病率方面，很多观点都认为女性的患病率更高一些，这与女性特有的内分泌环境、情绪易波动及自调节能力相对较差等因素有关[8，9]。本研究中亦发现，2 w、3 m两个时间节点的女性PSD抑郁的发病率均有高发趋势，但差异无统计学意义。研究认为，经济状况是PSD的重要影响因素，低收入家庭风险承担能力差，易诱发该病，经济状况良好是该病的保护因素[10]。经济状况好的家庭可以承担更高的医疗花费，可以接受更长时间的临床及康复治疗、提供更好的家庭支撑而没有太大的经济压力，能促进疾病的回复，避免患者出现负面情绪。该研究亦证实，患者家庭月均可支配医疗费用越低者，患病率越高，其中<500元者患病率明显高于大于1000元者，差异有统计学意义。文化程度的高低也是PSD的发病因素之一，很多观点认为文化程度高的患者知识范围广、理解分析问题的能力强，发病率低，但该研究中发现中学及以上学历者发病率反而偏高(差异无统计学意义)，可能与受研人群的社会角色、生活压力、私下对所患疾病知识的了解走入误区等因素有关。文化程度高的患者，工作大都比较体面，病后的工作能力缺失，社会角色与生活方式发生巨大变化易产生不良情绪，在不良情绪的影响下，容易对所患疾病形成消极的认识和产生不良愈后的预期，这些不良的应激性反应诱发了PSD。

脑卒中常见于老年患者，而该人群多合并高血压、糖尿病等基础疾病，研究发现，合并慢性基础疾病的卒中患者，PSD的患病率相对较高[11]。我们的研究发现，合并糖尿病及有烟酒不良嗜好的患者PSD患病率升高，糖尿病及烟酒不良嗜好对血管系统造成了不可逆损害、对机体的内分泌系统等造成了不良影响可能是导致该病的影响因素，同时患内科疾病、生活自理能力下降、对药物及他人的依赖增加等因素也是重要的诱发因素。发病部位及性质、病灶数量与PSD之间的相关性的研究方面存在争议，不同的研究时间节点、不同的目标人群可能会出现不同的研究结果，但很多国内外的研究者普遍认为，累及左侧大脑半球额颞叶、基底节的患者、出血性卒中患者、多个病灶受累的患者患病率更高，额叶皮质下梗死是PSD的独立影响因素，尤其是左侧额叶背外侧受累的患者，更易诱发PSD，但其作用机制尚不明确[12～15]。本研究发现，左半球受累患者、多病灶患者的PSD发生率偏高，这与上述研究相符，考虑与左侧大脑优势半球有关，大部分人的优势大脑半球在左侧，而优势半球有运动性语言中枢(说话中枢)，听觉性语言中枢(听话中枢)，书写中枢，视觉性语言中枢(阅读中枢)，左半球受累的患者多存在语言障碍，影响了患者与他人的交流表达、情感疏泄等。病灶数量越多，造成的损伤范围通常越大，易引起多种功能障碍并存，易诱发PSD。神经功能缺损程度与PSD发生之间存在显著的相关性，是PSD发生、发展与转归的最重要影响因素之一[16，17]，本研究中两组受研者的HAMD-17评分与改良Barthel评分均成负相关，证实了疾病的残疾程度可以加重患者的抑郁程度。严重的功能缺损更不易恢复，对患者的日常生活能力和生活质量影响更大，使患者更依赖于家庭和社会支持，病前与病后的巨大落差及内心的不安全感加重了心理压力易诱发该病。

综上所述，PSD发病率较高，以轻中度抑郁为主，其发病受多种因素共同影响，其中女性患者、无稳定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、复发患者、糖尿病患者及烟酒不良嗜好者有PSD 高发趋势；月均可支配医疗费用 500 元以下者、改良Barthel评分低者发病率高，是PSD的重要患病因素，Barthel评分高、月均可支配医疗费用高是PSD的保护因素。PSD对患者的复康有极大的负性影响，增加了患者的医疗花费，给个人、家庭、社会增加了极大的负担，因此要重视该病的早期、多时间节点的筛查及针对性干预工作，尤其要对存在高发病风险的患者进行重点随访筛查，以求早期诊断、早期干预，并及时给予必要的家庭、社会支持，缩短康复进程，减少医疗花费，降低PSD发病率。

本研究中患者受研周期较短，尤其对患病3 m后的PSD患病情况未进行追踪，且受研者的样本量偏小，因此在后续的深入研究中需要增加受研者数量及随访周期，同时增加更全面的指标评定，以期获得更有说服力的数据和结论，为临床诊治该病提供依据。