基于多时相CTA预测急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓预后的可行性研究

叶浩翊， 刘志锋， 阮耀钦， 申 忱， 伍志华， 周镇源

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)在中国发病率、致残率较高[1]。侧支循环建立与脑灌注、AIS严重程度相关，侧支循环丰富的患者可保证脑灌注正常。多时相CTA(multiphase CT angiography，mCTA)可无创性的评估大脑侧支循环情况，有效分析大脑血管侧支循环开放程度[2]。侧支循环建立与大脑动脉闭塞是决定临床溶栓、取栓治疗手段的重要依据，且是影响溶栓治疗效果的重要因素[3，4]。稳学花等[5]进行的20例AIS患者单时相CTA与mCTA评估侧支循环研究表明，mCTA评估患者侧支循环分数高于单时相CTA，mCTA评分结果与治疗前卒中量表(NIHSS)评分成负相关，表明mCTA评估侧支循环能反应患者发病时神经功能损害程度。然而，mCTA对于AIS患者早期侧支循环评估是否可以预测患者治疗后90 d预后尚需进一步研究，因此本研究拟利用mCTA评估大脑侧支循环联合临床危险因素预测AIS患者90 d预后，为临床提供患者预后神经功能障碍可靠信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，收集2018年8月-2020年12月在我院临床诊断为AIS并行头颅mCTA扫描的患者。入组标准：①发病时间小于24 h；②CT平扫未出现脑出血。排除标准：卒中前已残疾，影响90 d功能障碍评分结果。患者参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》进行治疗[6]。

1.2 分组方法与设备

1.2.1 分组方法 将改良Rankin量表(mRS)作为分组依据，对治疗后90 d患者进行评分，将90 d mRS得分≥3分患者定义为预后不良(A组)、90 d mRS得分≤2分患者定义预后良好(B组)[7]，记录患者治疗前多时相ASPECTS评分、血糖、RDW、NLR。

1.2.2 设备 使用设备西门子64排螺旋CT(Siemens Definition AS)完成mCTA扫描，扫描层厚0.625 mm×128 mm，采用自动mAs技术，120KV管电压，机架转运速度 0.5 s/圈，螺距0.8。mCTA扫描三期延时时间分别为3 s、4 s、4 s，所有患者均使用20G直通静脉留置针建立静脉通道，注射药物碘佛醇(350 mgI/ml)，药物速率为6 ml/s，总量为40 ml，生理盐水速率为3 ml/s，总量为20 ml。ROI置于主动脉弓，阈值达到100HU自动触发。扫描范围包括头颈部血管。

1.3 图像后处理与评分 使用西门子MMWP工作站进行mCTA重建。CTA重建采用0.6 mm层厚进行数据导入，由2名高级职称诊断医师在双盲模式下进行ASPECTS侧支循环评分，评分不一致时进行协商后共同确定分值。ASPECTS评分标准[8]见表1、图1。

表1 ASPECTS评分标准

图1 A～C为第一至第三时相图，右侧大脑中动脉血管不显影，远端血管显影延迟1个时相，ASPECTS评分为2分

2 结 果

两组共51例患者性别、年龄差异不具有统计学意义(P>0.05)，A组患者血糖、RDW、NLR高于B组，A组ASPECTS侧支循环评分小于B组(P<0.05)(见表2)。两位医师ASPECTS评分ICC>0.8。二元Logistics回归方程结果显示ASPECTS评分、NLR为急性缺血性脑卒中患者90 d预后的独立风险因素(见表3、图2)，其预测模型为：Logit(P)=-4.877+ASPECTS评分×-0.624+NLR×0.529，Logit(P)的ROC曲线下面积为0.919，取阈值为0.5288时，敏感性与特异性为(77.8%、93.9%)。各ROC曲线Delong检验示：ROCLogit(P)与ROCRDW、ROCLogit(P)与ROC血糖、ROCLogit(P)与ROCASPECTS评分差异具有统计学意义(P<0.05)(见图3)。

表2 两组患者一般资料、检验资料与ASPECTS评分M(Q1，Q3)

表3 ASPECTS评分、NLR、RDW、血糖二元logistics回归分析

图2 Logistics回归森林图，显示ASPECTS评分、NLR可显著预测急性缺血性脑卒中患者90 d预后

图3 为两组患者差异具有统计学意义参数与Logistics回归方程对于预测急性缺血性脑卒中患者90 d预后ROC曲线。表示ROC曲线的Youden值坐标，其中ROCLogit(P)与ROCRDW间P=0.0272、ROCLogit(P)与ROC血糖间P=0.0041、ROCLogit(P)与ROCASPECTS评分间P=0.0169

3 讨 论

我国流行病学研究发现AIS是成年人致死、致残的第一要因[9]，早期评估患者侧支循环、判断患者治疗预后，可指导临床选择治疗策略。本研究A组患者血糖、RDW、NLR高于B组，而ASPECTS侧支循环评分小于B组(P<0.05)，其中ASPECTS评分与NLR是预测AIS患者90 d预后的独立风险因素。Logit(P)预测模型诊断效果最高，ROC曲线明显优于单因素指标(P<0.05)，可为AIS患者提供可靠预后信息。

近年来对于AIS患者预后的研究主要集中在血液检查与常规CT征象，但单因素血液检查与常规CT征象预测AIS患者预后诊断效能不佳[10]。葛永春等[11]进行的血液指标RDW预测AIS患者短期预后敏感性、特异性仅72.8%、68.6%，本研究中联合mCTA与全身炎性血液指标能很好的预测AIS患者90 d预后情况，预测模型敏感性、特异性为77.8%、93.9%。血液指标中RDW、NLR均可以反映AIS患者90 d预后情况，其原因是趋化因子释放、内皮细胞与白细胞互相结合导致微血管闭塞从而发生AIS，且白细胞激活后在微血管内会释放炎性细胞介质，进一步加重炎性反应[12]。NLR是可以反映机体炎症状态的全身性指标，NLR越低炎症性血管疾病的预后越好[13]。葛永春等[11]对90例AIS患者血液指标RDW与治疗后90 d预后关系的研究发现，RDW越低AIS患者90 d预预后越好。本研究单因素分析NLR、RDW指标得出相似结果，原因是高RDW可伴随着机体的免疫功能下降及动脉硬化、动脉炎症的增多，AIS患者发病后对血管修复功能下降导致整体或局部的侧支循环应激功能下降进而导致预后不良[14]。

王玮等[7]进行的49例AIS溶栓预后分析研究，发现ASPECTS评分>3分90 d短期预后优于ASPECTS评分≤3分患者，单因素结果与本研究结果相同，本研究未对ASPECTS评分进分组，细化ASPECTS评分对AIS预后的影响，且本研究基于ASPECTS评分联合实验室检查进行模型建立，二元Logistics回归方程结果显示ASPECTS评分与NLR是预测AIS患者90 d预后的独立风险因素，其预测模型为Logit(P)=-4.877+ASPECTS评分×-0.624+NLR×0.529，预测模型的ROC曲线下面积为0.919，取阈值为0.5288时，敏感性及特异性分别为(77.8%、93.9%)。mCTA提高了时间分辨率，可快速在短时间内采集动脉、静脉、侧支血管的图像，可准确评估侧支脉灌注情况。多个研究表明AIS患者存在良好的侧支循环与缺血半暗带则表示临床预后良好[15，16]。同时Kim等[17]进行的54例mCTA与DSA的对比研究发现mCTA对侧支循环的评估效能与DSA一致性较好，mCTA可以很好的评估大脑动脉情况。因此在AIS患者发病时行mCTA能明确观察患者侧支循环、软脑膜动脉灌注等情况，为患者预后评估提供新的研究思路。本研究中Logit(P)模型的ROC曲线面积最大且与单因素指标ROC曲线面积差异显著，因此使用Logit(P)预测模型预测AIS患者90 d预后情况优于其余单因素指标。

本次研究的不足主要在于样本容量偏小且未进行灌注成像分析，对于CT灌注结合mCTA是否优于本研究建立模型需要进一步研究。

综上所述，AIS患者进行溶栓、取栓等治疗前，常规行mCTA可评估患者侧支循环情况与90 d预后，且基于mCTA联合实验室检查建立预测AIS患者90 d预后模型可为临床提供AIS患者可靠预后信息。