基于超声心动图评估儿童川崎病冠状动脉异常的方法分析

孙 蕊 曹爱梅 李晓惠 袁 越 张明明 李 丹 石 琳

1.北京大学首都儿科研究所教学医院（北京 100020）；2.首都儿科研究所附属儿童医院心内科（北京 100020）；3.首都医科大学附属北京儿童医院心内科 国家儿童医学中心（北京 100045）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是儿童期一种急性全身性血管炎性疾病，其中以中小型动脉受累为主，最易累及冠状动脉。该病自1967 年日本首次报道以来，中国近10～20 年内KD 发病呈逐年上升趋势[1]。KD的远期预后主要取决于冠状动脉受累的严重程度，因此在疾病早期及病程中尽可能全面评估冠状动脉病变程度尤为重要。超声心动图因其无创、简便、重复性好的优点，国内外指南均将其作为诊断及评估儿童冠状动脉异常的首选方法[2-3]。

目前常用的评估方法是依靠超声心动图测得冠状动脉内径绝对值，经体表面积（body surface area，BSA）矫正后计算出Z 值并对冠状动脉损伤程度进行分级。国际较为公认的Z 值计算公式有日本的Kobayashi[4]、加拿大的Dallaire（Montreal 公式）[5]及美国的McCrindle（Boston公式）[6]、Olivieri（Washington公式）[7]。国内Z值研究虽较多，但均未得到广泛应用，目前最为常用的是1988年北京儿童医院依据我国正常儿童制定的冠状动脉瘤的诊断标准（简称1988年标准）[8-9]。

2020年我国关于《川崎病冠状动脉病变临床处理建议》[2]中建议将Kobayashi、Dallaire计算冠状动脉Z 值方法、冠状动脉内径绝对值及远端冠状动脉内径大于相邻血管内径的1.5 倍，几种方法综合评估冠状动脉损伤程度。但对于Z 值、冠状动脉内径绝对值及内径与邻近段关系评估的具体应用及对比研究缺乏相关数据支持。McCrindle 与Olivieri 公式均为美国研究开发，虽然McCrindle公式开发早，但仅研究测量左前降支（left anterior descending artery，LAD）、右冠状动脉近段（proximal right coronary artery，pRCA），且较Olivieri 公式研究人群少，本文对于McCrindle 公式不作分析研究。本研究选择国外公认且研究人群数达前3 的Z 值计算公式Kobayashi、Dallaire、Olivieri及国内1988年标准，对比分析不同冠状动脉评估方法对于冠状动脉扩张程度评估结果的差异，为临床尽可能全面的评估冠状动脉内径提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017 年12 月至2020 年7 月于首都儿科研究所附属儿童医院、北京儿童医院心血管内科诊断KD 且伴有冠状动脉损伤的住院患儿，分析其冠状动脉超声检查结果。纳入标准：①符合2017年美国心脏病学会关于《KD 诊断、治疗及管理》科学声明中KD 的诊断标准[10]；②冠状动脉病变急性期（发病1 个月内）；③右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、左冠状动脉主干（left main coronary artery，LMCA）、LAD、左回旋支（left circumflex，LCX）4 支冠状动脉均测量；并尽可能显示右冠状动脉中段（middle right coronary artery，mRCA）、右冠状动脉远段（distal right coronary artery，dRCA）、LAD中段。排除标准：①未记录身高/体重；②基本信息不全；③缺少4支冠状动脉中任意1支测量值。

本研究经首都儿科研究所伦理委员会批准（No.SHERLL 2015040）。获得患儿监护人的知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查方法 应用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，根据患儿年龄及体型选择S5-1、S8-3或S12-4探头。患儿取平卧位，安静状态下将彩色多普勒超声诊断探头置于胸骨左缘3～4肋间，显示主动脉瓣水平短轴图，于3点钟方向可显示左冠状动脉开口及主干，调整探头可观察LAD及LCX；于10～11点钟可显示RCA；于胸骨左缘和右缘第3 肋间隙房室沟处显示mRCA；于心尖四腔图下切线显示dRCA；清晰显示冠状动脉后，于舒张末期冠状动脉内径最宽时冻结画面，在观测部位避开分叉点，RCA、LAD、LCX 在距冠状动脉开口3.0～5.0 mm、相对平直处，LMCA在开口与LAD分叉的中点测量冠状动脉内边缘到对侧内边缘的垂直距离，至少测量3次，取平均值。

1.2.2 冠状动脉分类 依据Z 值对冠状动脉的分类标准。①正常：Z值＜2.0；②仅扩张：Z值2.0≤Z值＜2.5；③小型冠状动脉瘤：2.5≤Z值＜5.0；④中型冠状动脉瘤：5.0≤Z值＜10.0，且内径绝对值＜8.0 mm；⑤巨大冠状动脉瘤：Z 值≥10.0，或内径绝对值≥8.0mm。分别应用Kobayashi、Dallaire、Olivieri 公式计算Z 值：将患儿身高、体重及冠状动脉内径值输入相应的计算公式，参考网页https://kwsd.info/、http://parameterz.github.io/parameterzcoronaries/计算各冠状动脉阶段的Z 值。1988 年标准中，pRCA与LMCA冠状动脉异常按照年龄区分，①＜3岁：内径≥2.5 mm；②3～9岁：≥3.0 mm；③＞9岁：≥3.5 mm；冠状动脉瘤分为小型冠状动脉瘤（冠状动脉内径≤4.0 mm）、中型冠状动脉瘤（4.0 mm ＜冠状动脉内径≤8.0 mm）和巨大冠状动脉瘤（冠状动脉内径＞8.0 mm）[8-9]。在进行4 种评估方法比较分析时，因1988年标准未描述仅扩张类型，而该类型在急性期后恢复正常，预后良好，结合既往文献[11-12]，将Z 值计算的仅扩张类型与正常组合并分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示。计数资料以例数（百分比）表示，不同冠状动脉评估方法组间比较采用χ2检验，两两比较采用卡方分割法，以Bonferroni法矫正P值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

KD 患儿共1 806 例，合并冠状动脉病变患儿102例，符合纳入标准患儿96例，排除2例未记录身高患儿，最终纳入94 例。其中男59 例、女35 例，中位年龄为18.1（7.3～31.7）月，以5岁以内为主，占92.6%（87/94）。

2.2 Dallaire、Kobayashi、Olivieri及1988年标准对冠状动脉病变程度的评估

4种冠状动脉病变评估方法对于pRCA、LMCA、LAD 不同病变程度的评判差异均有统计学意义（P＜0.01）。两两比较发现，Olivieri 对于pRCA 巨大冠状动脉瘤的检出率低于Dallaire；对于LMCA正常及仅扩张的评估中，Olivier 方法的检出率高于其他3 种方法，对于小型冠状动脉瘤，Olivier 方法的检出率低于Kobayashi 及国内1988 年标准；对于LAD 巨大冠状动脉瘤，Dallaire 检出率高于Kobayashi 和Olivieri 方法，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 4种冠状动脉病变评估方法对于不同冠状动脉部位病变检出比较[n (%)，n=94]

Kobayashi、Dallaire检出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠状动脉Z 值均≥2.5 的比例分别为31.9%、30.9%，仅1支合并冠状动脉瘤的比例分别为23.4%、24.5%，巨大冠状动脉瘤发生率最高的部位为pRCA（8.5%、13.8%）。

2.3 Dallaire对于RCA不同部位病变程度的评估

本研究94 例均测量了pRCA、mRCA 内径，83例测量了dRCA 内径。结果显示仅测量pRCA 将有11.7%病例被低估RCA扩张程度，遗漏52.1%RCA中段、27.7%RCA 远段病变。在34 例pRCA 正常或仅扩张的患儿中，有14.7%（5/34）的病例遗漏发生在mRCA、dRCA的冠状动脉瘤；在pRCA存在冠状动脉瘤的60例中，仍有10.0%（6/60）的病例被低估冠状动脉扩张程度。用Dallaire评估RCA全段发现，pRCA、mRCA、dRCA 3 处中存在2 处及以上Z 值≥2.5的病例有40例（42.6%）。见表2。

表2 Dallaire评估RCA不同部位冠状动脉病变分布表(n)

依据“远段冠状动脉大于相邻血管内径的1.5倍”标准，在pRCA正常或仅扩张病例中可检出1例mRCA 异常；在pRCA 存在冠状动脉瘤的病例中可检出3例mRCA异常。此4例均可经计算mRCA Z值检出。因而，该结果提示对于RCA 各部位测量并计算Z值可提高冠状动脉异常检出率。

2.4 LAD冠状动脉扩张程度评估

40 例患儿测量并记录了LAD 近段及中段的内径绝对值，因LAD中段无Z值计算公式，依据“远段冠状动脉大于相邻血管内径的1.5倍”的标准评估。40例患儿中，有26例患儿LAD中段内径大于近段内径，其中有12例LAD中段内径＞1.5倍LAD近段内径，占所有测量LAD中段病例的30.0%；在此12例中，依据Dallaire Z值法评估LAD近段，提示1例正常、1例仅扩张、7例小型冠状动脉瘤、2例中型冠状动脉瘤、1例巨大冠状动脉瘤，因此漏诊1例（1/12）LAD异常。

3 讨论

KD 合并冠状动脉病变包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤及继发的管腔内血栓形成、狭窄、心肌梗死等，直接影响患儿的生存质量[13]。KD合并冠状动脉异常的转归影响KD 的远期预后，故评估冠状动脉异常尤为重要。有关KD 合并冠状动脉异常的评估，1984年日本卫生部依据超声心动图测量冠状动脉内径，最先制定冠状动脉异常标准（JMH 标准），即5 岁以下冠状动脉内径＞3.0 mm，5 岁以上冠状动脉内径＞4.0 mm；冠状动脉瘤为冠状动脉某一节段内径超过相邻节段内径的1.5 倍，或冠状动脉管腔明显呈不规则形状。1988年北京儿童医院通过超声心动图测量185 名正常儿童的冠状动脉内径，并根据年龄界定冠状动脉异常标准[8-9]。1998 年de Zorzi 等[14]首先用超声心动图测量冠状动脉内径并经BSA 校正后得到Z 值的方法评估冠状动脉病变；日本的Kobayashi等[4]基于3 851名正常儿童的冠状动脉内径采用Lambda-Mu-Sigma方法所得Z值公式；加拿大学者Dallaire等[5]基于1 036名正常儿童冠状动脉内径采用BSA平方根回归所得Z值公式及美国华盛顿Olivieri等[7]研究432名正常儿童冠状动脉内径通过BSA 对数回归所得Z 值计算方法。以上Z 值计算方法在国内外研究中被广泛采用，但在同一人群中的应用存在一定差异[15]。国内上海、深圳、北京、台湾等不同地区也研究制定了Z值计算方法评估冠状动脉病变[16-19]，但均未得到广泛应用。

本研究分别用4 种经超声心动图的评估方法对KD 合并冠状动脉病变的程度进行分类，结果显示，Kobayashi 及Dallaire 方法对于pRCA、LMCA、LAD、LCX 4支冠状动脉不同扩张程度的检出率一致性较好，仅在对于LAD巨大冠状动脉瘤的检出率中存在差异；Kobayashi、Dallaire方法与国内1988年标准对于pRCA、LMCA 不同冠状动脉异常程度的检出率一致性较好。综合分析，Dallaire公式的适用性更广，且可以对LCX及mRCA、dRCA进行评估。依据Dallaire 方法，仅测量pRCA 将导致11.7%的病例被低估RCA扩张程度，遗漏52.1%RCA中段、27.7%RCA远段病变，建议对于RCA尽可能全程测量，并采用Dallaire公式计算不同阶段的Z值。对于LAD中段，因缺乏相应的Z值计算公式，建议依据“远段冠状动脉大于相邻血管内径的1.5 倍”标准进行评估。本研究中，按照此评估标准，在测量LAD 中段的病例中，有30.0%存在LAD中段异常。本研究结果提示以超声心动图评估冠状动脉病变时，应尽可能对4 支冠状动脉进行全程测量，且结合不同的评估方法，以减少疾病初期对冠状动脉瘤的漏诊。

本研究还发现，应用Kobayashi、Dallaire检出巨大冠状动脉瘤发生率最多的部位为pRCA，与相关研究采用Olivieri Z值发现RCA发生巨大冠状动脉瘤率的最高结果一致[20]。但另有研究应用Zorzi Z值计算公式发现LAD处最易发生巨大冠状动脉瘤，RCA 次之[21]，分析原因可能与患者来源不同有关。本研究应用Kobayashi、Dallaire检出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠状动脉Z 值均≥2.5 的比例分别为31.9%与30.9%，检出仅1支合并冠状动脉瘤的比例分别为23.4%与24.5%。用Dallaire评估RCA全段发现，pRCA、mRCA、dRCA 这3 处中存在2 处及以上Z 值≥2.5 的比例为42.6%，故在发现1 处冠状动脉扩张时更应注意评估其他冠状动脉有无异常，尤其应注重RCA 全程的评估。既往有研究认为在pLAD 不扩张的情况下很少出现LMCA 扩张，加之LMCA解剖变异较大，故可以不进行LMCA冠状动脉扩张程度的评估[6]。而本研究发现在pLAD 正常的情况下，Kobayashi 方法显示17 例（58.6%）、Dallaire 方法显示9例（36.0%）、Olivieri方法显示7例（22.6%）患儿LMCA 存在异常。因此，建议对4支冠状动脉均进行评估，以免漏诊可能存在的冠脉异常。

本研究的不足之处在于本研究为横断面描述性研究，本组患儿研究期间均未行冠状动脉造影，缺乏冠状动脉内径诊断金标准，目前研究尚不能得出哪一种方法最优。

综上所述，本研究发现基于超声心动图对于pRCA、LMCA的评估，Dallaire、Kobayashi两种Z值计算法与国内1988年标准冠状动脉内径绝对值评估方法一致性较好；Dallaire 可以对RCA 不同部位进行评估，其应用范围更广泛。对于pLAD扩张的患儿，应注意测量LAD 中段，并结合“远段冠状动脉大于相邻血管内径的1.5倍”标准进行评估。