逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎的效果

雷攀攀

河南西华第一医院普外科 西华 466600

急性胆囊炎属于普通外科临床发病率较高的急腹症之一，多由结石、细菌感染、胆囊管梗阻等因素引起，以上腹部疼痛及恶心、呕吐等消化道症状为临床主要表现。由于本病容易发生坏疽穿孔，一经确诊应及早进行手术[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微创效果确切、患者术后康复时间短等优点，已成为目前临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”。 但在胆囊炎急性发作期间，由于胆囊三角充血水肿、粘连、解剖关系不清晰，以及操作难度高，不但影响LC的手术成功率，而且易增加胆道损伤、出血等严重并发症的风险[2-3]。2018年起，我院普外科参考文献[4]采用逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎，有效降低了腹腔感染、出血、胆管损伤等严重并发症风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-08—2021-11于我院接受逆行腹腔镜胆囊次全切除术的106例急性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[4]中关于急性胆囊炎的诊断标准，且经术中及术后病理检查证实。(2)临床资料完整，均在本院完成逆行腹腔镜胆囊次全切除术。排除标准：(1)合并心、肾等重要器官严重疾病，以及急性胰腺炎、腹膜炎等患者。(2)有精神疾病史、腹部手术史的患者。男40例，女66例；年龄(52.64±2.42)岁(范围：43～62岁)，体质量指数(BMI)(23.62±0.51)kg/m2(范围：22～27 kg/m2)，发病至手术时间(13.64±2.16)h(范围：7～24 h)。

1.2方法气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。采用“四孔法”施术。建立人工气腹，置入腹腔镜探查腹腔、观察胆囊性状及其与毗邻器官和组织的关系。分离胆囊与大网膜、十二指肠、结肠肝曲的粘连。距肝脏脏面0.5 cm切除胆囊底和体部的前壁，切缘电凝止血。提起壶腹部的残余胆囊前壁，沿着胆囊床方向环形游离胆囊壶腹部。解剖胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉和胆总管。依次夹闭、切断胆囊动脉、胆囊管。如胆囊三角区粘连严重，用可吸收缝线在黏膜面缝合胆囊管内口。如胆囊颈部嵌顿结石，可切开取石后处理胆囊管。电灼胆囊残留面上的黏膜，术野采用碘伏生理盐水彻底冲洗，确认无活动性出血后，将血凝块、胆囊前壁和结石等放入标本袋内取出。解除气腹、留置引流管，缝合切口。

1.3观察指标(1)围术期指标：术中出血量、手术以及住院时间。(2)于术后12 h、24 h、36 h，采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估患者疼痛程度：分值0～10分， 0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛，分值越高说明疼痛越重。采集患者空腹外周肘静脉血5 mL，以3 000 r/min速率离心10 min，检测应激指标：采用酶联免疫法检测血清C-反应蛋白(CRP)水平，采用放射免疫法检测血清皮质醇水平。(3)并发症：切口感染、胆汁漏、出血、胆道损伤、腹腔感染等。

2 结果

2.1围术期指标本组手术时间(68.42±6.28)min(范围：60～75 min)，术中出血量(39.16±3.20)mL(范围：35～45 mL)，住院时间(3.52±0.32)d(范围：2～4 d)。

2.2疼痛程度和应激指标术后24 h、36 h的VAS评分,以及CRP和皮质醇水平均低于术后12 h，且术后36 h的VAS评分、CRP和皮质醇水平均低于术后24 h，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者各时间点的疼痛程度和应激指标比较

2.3并发症本组106例患者术后发生切口感染5例，经更换敷料后愈合。胆汁漏2例，经术中放置的引流管充分引流后痊愈。并发症总发生率为6.60%(7/106)。未发生腹腔感染、出血、胆管损伤等严重并发症。

3 讨论

急性单纯性胆囊炎如不及时进行干预，病情进一步加重，病变波及胆囊壁全层可发展至化脓性胆囊炎。此时若胆囊管梗阻仍未解除，胆囊壁可因血供障碍导致缺血坏疽形成坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔而引发弥漫性腹膜炎、感染性休克而对患者生命安全造成严重威胁。故一旦确诊应给予手术治疗[6]。LC治疗胆囊良性疾病临床已获得基本共识，其中自胆总管开始进行的顺行胆囊全切除术是常用术式。但对于胆囊炎症水肿较严重、胆囊与周围组织广泛粘连，以及解剖结构不清的急性胆囊炎患者，顺行胆囊全切除术的难度较大，损伤血管、胆管和导致胆囊床大面积大量渗血的风险较高，影响手术进程和患者术后恢复[7-8]。有研究采用逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎，该方法从胆囊底部开始，经胆囊体部至胆囊颈部，切除胆囊前壁，然后将残余的胆囊前壁提起并沿胆囊床方向对胆囊壶腹部实施环形游离。有利于解剖胆囊三角和分离出胆囊管、胆囊动脉和胆总管，减少因胆囊三角关系辨别困难度增高降低操作精准度而引发的胆总管损伤、大出血等风险；而且手术时间更短，并发症发生风险更低[9]。

本研究参考文献[4]采用逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎，手术时间为(68.42±6.28)min(范围：60～75 min)，术中出血量为(39.16±3.20)mL(范围：35～45 mL)，住院时间为(3.52±0.32)d(范围：2～4 d)。术后36 h的VAS评分、皮质醇和CRP水平均低于术后24 h。5例术后发生切口感染的患者经更换敷料后愈合。胆汁漏2例，经术中放置的引流管充分引流后痊愈。并发症总发生率为6.60%。未发生腹腔感染、出血、胆管损伤等严重并发症。充分说明了逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎的良好效果和安全性。分析其主要原因在于：(1)皮质醇与肾上腺功能密切相关，对机体中蛋白质、糖、脂肪等代谢起重要作用。当机体处于应激状态时，皮质醇浓度会增高。CRP是机体受到损伤等炎性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白。两者水平可反映组织损伤程度[10]。由于逆行腹腔镜胆囊次全切除术手术操作相对简单、创伤较轻，故有助于缓解患者的术后疼痛、应激反应程度，术后恢复时间得到进一步缩短[11-12]。(2)采用“四孔法”施术，手术时不会发生“筷子效应”，解剖视野清晰，提高术者操作精准度，不但避免了急性炎症期胆囊解剖层次不清时分离胆囊壁导致的胆管损伤、出血等严重并发症，而且最大程度减轻了术中对腹腔的干扰，进一步促进患者术后胃肠功能的早期恢复[13]。

本研究仍存在一定的局限性，如属于回顾分析，未对急性胆囊炎的病理类型和患者的年龄进行分组，所得结果可能存在偏差。此外，样本量较小，某种程度上影响了研究结果的科学性。未来仍需进一步开展前瞻性、大样本量、多中心的研究以确保数据的准确性，为临床治疗提供更为客观的依据。

综上所述，逆行腹腔镜胆囊次全切除术治疗急性胆囊炎，具有患者疼痛程度轻、应激反应小，以及并发症发生率低等优势。但仍需进一步开展前瞻性、大样本量、多中心的研究对结果进行验证。