常规脑室-腹腔分流术治疗老年特发性正常压力脑积水患者的疗效及安全性分析

郭亚辉

河南郏县人民医院神经外科 郏县 467100

脑积水是由于蛛网膜下腔脑脊液异常增加造成脑室系统扩大的病理改变，可严重危及患者的身心健康和生命安全，脑室-腹腔分流术可有效释放脑脊液、解除梗阻，是临床广泛用于治疗脑积水的主要手段。有关研究指出，脑室-腹腔分流术治疗老年特发性正常压力脑积水患者，对改善临床症状有积极作用，近期效果满意[1]。本研究通过对81例行常规脑室-腹腔分流术治疗的老年特发性正常压力脑积水患者的临床资料进行分析，以探讨常规脑室-腹腔分流术对提升患者日常生活能力(ADL)评分、预后改善效果(GCS)评分和改善侧脑室直径的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-07我院神经外科行常规脑室-腹腔分流术治疗的81例老年特发性正常压力脑积水患者的临床资料。男42例，女39例；年龄(68.61±4.08)岁(范围：60～77岁)。病程(12.71±2.43)d(范围：6～19 d)。均有行走无力或缓慢、小便失禁等症状。均经CT、MRI检查确诊，脑室均匀扩大。脑脊液检查正常，符合手术指征[2]。排除脑脊液通路梗阻、凝血功能异常、脑发育不全、脑畸形、脑萎缩、颅内感染、痴呆等患者，患者家属知情本研究，并签署同意书。

1.2方法术前行腰穿脑脊液引流试验。全麻，患者取仰卧位，头偏向分流对侧，常规消毒、铺巾。于侧脑室前角进行穿刺，流出脑脊液后将穿刺针芯拔出，将导管送入脑室3～6 cm。皮瓣下置入分流阀固定于耳后，分流管腹端由耳后、颈胸至腹部皮下隧道穿过，由剑突下切口置入腹腔20 cm，置管深度5 cm，导管固定于腹膜切口，缝合剑突下切口。术后常规进行抗感染治疗。

1.3观察指标(1)手术相关指标：手术时间、术后首次下床活动时间和住院时间。(2)术后并发症：引流管堵塞、感染、脑实质出血。(3)术前及术后3个月依据日常生活能力量表(ADL)评价患者的日常生活能力：总分100分，分值越高表明日常生活能力越强；参照格拉斯昏迷评分量表(GCS)评价患者的预后改善效果：分值0～15分，分值越高表明预后越好；统计术前及术后3个月患者的侧脑室直径。(4)分别于术后3个月、6个月评价手术效果。显效：临床症状改善显著，患者生活可自理。有效：临床症状有一定程度改善，患者可在他人帮助下部分生活自理。无效：临床症状未改善，生活难以自理。总有效率为显效率、有效率之和。

2 结果

2.1手术相关指标本组手术时间为(62.79±7.91)min(范围：54～72 min)，首次下床时间为(3.64±0.95)d(范围：2～5 d)，住院时间为(11.63±2.14)d (范围：9～14 d)。

2.2术后并发症发生率本组术后出现分流管堵塞1例、感染1例、脑实质出血1例，术后并发症发生率为3.70%(3/81)。

2.3日常生活能力、预后效果及侧脑室直径术后3个月时，患者的ADL评分、GCS评分均高于术前，侧脑室直径小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后的日常生活能力和预后效果及侧脑室直径比较

2.4手术效果术后3个月时对疗效进行评价，81例患者中，显效18例、有效32例、无效31例，总有效率为61.73%(50/81)；术后6个月时，显效30例、有效38例、无效13例，总有效率为83.95%(68/81)。

3 讨论

老年特发性正常压力脑积水是神经外科临床的常见病，可由颅内炎性反应、颅脑外伤、脑血管畸形及酸中毒、电解质代谢紊乱等多种因素引起，是以尿失禁、步态不稳，以及痴呆为主要表现的综合征，严重危及患者的身心健康和生命安全[3]。手术是主要的治疗手段，其目的在于释放脑脊液，减少脑脊液积聚。常规脑室-腹腔分流术因具有操作简单方便、损害小、术后并发症发生率低，以及恢复快等优势，易被老年患者接受，目前已在临床广泛开展。研究结果显示，分流术后的症状改善率为21%～80%，说明不同患者的症状改善程度差距较大[4]。因此，提高常规脑室-腹腔分流术的治疗效果有重要临床意义。

3.1手术适应证特发性正常压力脑积水患者以老年人群居多，患者多具有步态不稳、痴呆、尿失禁症状，或并存其他内科系统疾病。对于合并脑萎缩、痴呆、认知功能衰退等退行性疾病的患者，脑室-腹腔分流术难以达到治疗目的，效果较差[5]。因此，在术前应完善实验室和CT、MRI检查，并行腰穿脑脊液引流试验，对患者进行鉴别诊断，排除脑脊液通路梗阻、凝血功能异常、脑发育不全、脑畸形、脑萎缩、颅内感染、痴呆等患者，以利于提高治疗总有效率。

3.2手术时机老年特发性正常压力脑积水的发病机制与脑脊液动力学变化有关。相关研究表明，早期老年特发性正常压力脑积水是可逆性疾病，但随着脑脊液过多导致脑室系统代偿性扩大，可造成受压脑组织出现继发性损害，并呈进行性加重[6]，而神经元死亡多发生于脑积水晚期[7]。因此，手术时机与脑室-腹腔分流术的效果密切相关。故尽早实施手术有助于中止脑积水病理改变加剧，促进术后神经功能恢复。一般应在脑积水发病后6个月内进行手术。若延误手术时机，病程较长，即便可缩小被扩大的脑室，依然难以逆转受损脑组织，无助于改善患者的临床症状。

3.3分流管的选择分流管的选择可直接影响分流效果。分流管压力阈值过低，易导致分流过度，可出现硬膜下血肿、积液、裂隙综合征；分流管阈值过高，则可导致分流不足，难以改善临床症状，造成分流失败。对于压力>140 mmH2O的患者，应选用中低压分流管，对于压力≤140 mmH2O患者，应选用低压分流管。此外，在放置腹端分流管时，应将分流管腹端在肝膈间隙固定，既有助于提高稳定性，预防大网膜包裹分流管腹腔端，又可避免腹端分流管扭曲、移位，有效降低分流管堵塞的概率[8-9]。

本研究回顾性分析了近年来我院神经外科行常规脑室-腹腔分流术治疗的81例老年特发性正常压力脑积水患者的临床资料。结果显示，本组81例手术均获成功。手术时间为(62.79±7.91)min(范围：54～72 min)，术后首次下床时间为(3.64±0.95)d(范围：2～5 d)，并发症发生率为3.70%(3/81)，住院时间为(11.63±2.14)d (范围：9～14 d)。术后3个月患者的ADL评分、GCS评分、侧脑室直径均较术前显著改善，差异均有统计学意义。术后6个月时对疗效进行评价，总有效率为83.95%，与吴瑜等[10]的研究结果相近。充分说明常规脑室-腹腔分流术的效果及安全性，应作为治疗老年特发性正常压力脑积水的常规术式。由于本研究开展的时间尚短、纳入的样本量较少、随访时间仅仅6个月，故仍需进行大样本量和长期随访研究，进一步探讨常规脑室-腹腔分流术治疗老年特发性正常压力脑积水患者的安全性和有效性。