腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移的影响因素

张钢 梅强

河南罗山县人民医院普外科 罗山 464200

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)原则的实施可有效改善结肠癌术后的标本质量和肿瘤学预后；腹腔镜结肠癌CME根治术因具有创伤小、患者术后恢复快，以及疗效佳等优势，已成为治疗结肠癌的主要手段[1-2]。但腹腔镜结肠癌CME根治术需处理的血管较多，解剖层面复杂，不但手术难度较大、易损伤毗邻器官，而且给结肠淋巴结清扫带来困难[3]，故术后仍存在肿瘤复发转移的风险，而影响远期效果。基于此，我们分析腹腔镜结肠癌CME根治术后发生复发转移的影响因素，以期为临床采取针对性措施，提高手术效果和改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015-01—2019-01于我院胃肠外科行腹腔镜结肠癌CME根治术后发生复发转移的37例患者的临床资料，将其纳入发生组；另收集同期37例行腹腔镜结肠癌CME根治术后未发生复发转移的患者的临床资料，将其纳入未发生组。本研究已通过院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)均符合结肠癌的诊断标准和腹腔镜结肠癌CME根治术的指征[4-5]。(2)首次行腹腔镜手术，且术前未接受化疗。(3)临床资料完整。排除标准：(1)存在本研究麻醉和手术禁忌证的患者。(2)有精神病史的患者。(3)存在自身免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1 术后复发转移判定方法 术后随访3 a，将接受手术治疗作为起点事件，转移复发作为终点事件：(1)超声、CT、MRI等影像学检查显示结肠壁、结肠旁、肠系膜根部和周围的淋巴结肿大，或发现肝、肺、骨等部位的转移，以及毗邻的器官受到浸润。(2)结肠镜病理学检查确认吻合口处肿瘤复发。将符合上述条件的术后患者视为发生复发转移，不符合条件的其他患者即未发生复发转移。

1.2.2 基线资料收集方法 查阅患者的基线资料，主要包括年龄、性别(男、女)、酗酒史[有、无，一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dL]、组织学类型(腺癌、黏液腺癌、其他)、术前肿瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、肿瘤形态(肿块型、浸润型、溃疡型)、肿瘤部位(左半结肠癌、右半结肠癌)、肠梗阻(是、否)、肿瘤最大直径、术后化疗(是、否)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)水平。

2 结果

2.1基线资料发生组术前肿瘤低分化程度占比高于未发生组，术后化疗占比低于未发生组，CEA水平高于未发生组(P<0.05)。2组患者的其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后复发转移的影响因素回归分析将表1基线资料中有统计学意义的术前肿瘤分化程度、术后化疗、CEA水平作为自变量并赋值说明，见表2。以术后复发转移发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)。经Logistic回归分析检验，结果显示，术前肿瘤分化程度、术后化疗、CEA水平与腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移存在统计学关联，其中术前肿瘤低分化、CEA水平高为危险因素(OR>1，P<0.05)，术后化疗为保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表1 发生组与未发生组基线资料比较(n=37)

表2 自变量赋值情况

表3 手术后复发转移的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

结肠癌的发生与腺瘤性息肉、饮食、遗传等因素密切相关，起病隐匿，早期无特殊症状；若未及时诊治，发展至中晚期，可引起肠梗阻、肠穿孔，以及淋巴结远处转移和局部浸润而危及患者的生命[6]。目前，腹腔镜结肠癌CME根治术因具有创伤小、患者术后恢复快，以及疗效佳等优势，已在临床广泛开展。但受结肠解剖层面复杂、需要处理多条重要的血管，以及毗邻多个器官等诸多因素的影响，极大影响了腹腔镜下淋巴结清扫的质量，增加了手术的难度，术后仍存在肿瘤复发转移的风险，而影响远期治疗效果[7]。因此，探讨腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移的影响因素十分必要。

本研究通过病例对照研究和Logistic回归分析发现，术前肿瘤分化程度、术后化疗、CEA水平与腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移存在统计学关联，其中术前肿瘤分化程度低、CEA水平高为危险因素，术后辅助化疗为保护因素。逐个分析可能的原因为：(1)术前肿瘤分化程度低，肿瘤细胞生长潜能较大，细胞分裂速度较快，可呈现弥漫浸润性的生长特征，易出现脱落种植，使肿瘤细胞侵入结肠周围组织间隙、毛细血管与淋巴管并破坏周围组织，增加术后复发转移的风险[8-9]。(2)CEA是一种肿瘤标志物，可反映机体抗肿瘤的敏感性，其对结直肠、食管等消化道的肿瘤尤为敏感[10]。CEA水平异常升高可能表明肿瘤生物学存在侵袭性，可诱导血管的生成；同时，CEA位于癌细胞间及与细胞外基质间结合部位时，可对癌细胞的黏附性产生干扰，易出现癌细胞脱落，进而增加术后复发转移的风险[11]。

(3)术后化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段，主要通过应用对癌细胞有杀伤力的化学药物阻止癌细胞增殖，控制病情发展[12]。腹腔镜结肠癌CME根治术后实施化疗能够有效调节和改善肿瘤体质，杀灭手术无法消除的微小病灶，使癌细胞失去机体内生存和滋养的环境，达到抗癌、促进康复、降低肿瘤发生复发转移风险的目的[13]。

综上所述，腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移可能与患者的术前肿瘤分化程度、术后化疗、CEA水平等因素有关，临床据此制定出针对性干预方案，对预防肿瘤复发转移的发生有积极意义。此外，需要指出的是，影响腹腔镜结肠癌CME根治术后复发转移的因素是多方面的，本研究未涉及腹腔镜结肠癌CME根治术的规范性。而腹腔镜结肠癌CME根治术的质量亦是影响术后复发转移的重要因素之一。因此，今后尚需进一步开展多中心、前瞻性、大样本量的临床研究予以论证。