五瓣成形术治疗腋窝蹼状瘢痕的临床效果

卢颖洁，文辉才，付建华，黄进军，吴 敏

(1.南昌大学第一附属医院整形美容科； 2.南昌大学附属儿童医院骨科，南昌 330006)

烧烫伤是烧伤门急诊最为常见的疾病之一，处理不当或者深度的烧烫伤超过2周,即可出现瘢痕增生，最终导致病理性瘢痕形成。当累及腋窝时，由于其特殊的解剖构造，腋窝深度烧伤或烫伤愈合后容易在腋前壁或腋后壁形成蹼状瘢痕，表现为胸、腋、上臂内侧形成瘢痕并且黏连成为蹼状，严重时形成腋、上臂甚至累及肘关节的蹼状瘢痕。这些挛缩的瘢痕将导致肩关节甚至肘关节不同程度的功能障碍，进而影响上肢活动，严重者甚至出现整个上臂和胸壁完全粘连，肩关节活动完全丧失。这不仅严重影响患者的肢体美观，而且将导致其日常生活和工作能力丧失，生存质量明显下降[1]。所以，针对腋窝挛缩瘢痕的松解、肩关节形态及功能的恢复，是烧烫伤晚期手术治疗的首要目的，具有重要的临床意义。本研究收集采用五瓣成形术治疗的腋窝蹼状瘢痕患者，回顾性分析患者的瘢痕特点、手术技术及术后护理、随访预后，探讨治疗腋窝蹼状瘢痕更为适合的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2020年12月南昌大学第一附属医院整形美容科收治的27例腋窝烧烫伤瘢痕患者。纳入标准：诊断为腋窝蹼状瘢痕并行五瓣成形术患者。排除标准：合并有其他影响创面愈合的疾病，如高血压、糖尿病、感染、贫血、肿瘤及各种疾病导致的营养不良等。27例患者中，男17例，女10例，年龄6～46岁；病灶均为单侧累及，术前肩关节外展范围50°～110°；按照Kurtzman分型[2]，Ⅰa型9例，Ⅰb型11例，Ⅱ型7例(表1)。按照Hyakusoku分型[3]，Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例(表2)。

表1 腋窝瘢痕挛缩Kurtzman分型 n=27

表2 腋窝瘢痕挛缩Hyakusoku分型 n=27

1.2 手术方法

麻醉成功后，常规消毒、铺巾。根据患者腋窝蹼状瘢痕的范围及挛缩程度设计五瓣成形的切口线：以蹼状瘢痕的游离缘为主轴，在主轴中央设计1个开口朝向正常皮肤较多一侧的“Y-V”成形切口，然后在主轴的两端向正常皮肤较少的一侧各设计一切口线(d、e)，长度约为主轴的一半，必要时可适当延长，分别与“Y”的a、b两臂平行，组成2个以主轴为轴线的“Z”成形切口(图1A)。依次沿设计线切开，将各组织瓣在深筋膜浅层锐性分离掀起，分离至靠近皮瓣蒂部时应注意携带足够厚的皮下组织及深筋膜以保证皮瓣的血供。保护皮瓣尖端，避免镊子反复夹持及大力拉扯损伤血运。充分松解深层的挛缩组织，若无法达到肩关节外展大于90°，禁忌使用暴力被动外展上臂，否则容易损伤上臂的肌皮神经。此时应将挛缩的深筋膜、胸大肌及背阔肌肌膜行多处交错切开，以达到彻底松解，必要时可切断胸大肌位于肱骨近端的止点。创面充分止血后，根据“Y-V”成形及“Z”成形原理，将中央瓣向前推进，两端的三角形皮瓣分别交叉缝合(图1B)。个别皮肤缺损较大者，需在上臂内侧或者腋下侧胸壁辅以游离植皮并用棉花打包加压包扎，以达到彻底松解腋窝、满足肩关节活动的目的。术毕，皮瓣下放置负压引流管或橡皮引流条，患肢功能位悬吊制动护理。术后处理：48 h后拔除引流管或引流条，创面每隔3 d换药，第12—14天拆线并在专业的医师指导下进行肩关节外展、上举的主/被动功能锻炼，局部伤口进行热敷、按摩，每次10～15 min，每日3次，坚持至少3个月。

A：五瓣成形术设计线,a、b、c、d、e分别为设计切线，1、2、3、4、5为形成的5个皮瓣；B：缝合后切口线，1、2、3、4、5为设计的5个皮瓣位置。

1.3 观察指标及评价标准

观察术后有无皮瓣坏死、感染、瘢痕挛缩复发等。测量并记录术前、术后及末次随访患者肩关节的外展角度，并评价满意度：肩关节外展角度在150°～180°为优，150°～100°为良，低于100°为可，如果复发为差[4]。计算满意度优良率，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

27例患者皮瓣全部成活，其中2例(7.4%)属于Kurtzman分型的Ⅱ型，按Hyakusoku分型为Ⅲ型，因烧烫伤程度深，范围累及侧胸壁，瘢痕组织下方无正常的脂肪、肌肉组织使得瘢痕发硬，活动度差，行广泛松解后，创面仍有缺损，术中给予游离植皮覆盖，术后植皮成活良好；8例(29.6%)术后出现部分皮瓣尖端坏死，给予创面换药后愈合。术后随访6～28个月，平均(10.0±2.1)个月。末次随访患侧肩关节外展范围可达110°～170°，与术后即刻外展角度相比无明显丢失，较术前有明显的改善，其中优10例(37.4%)，良17例(62.6%)，可0例(0.0%)，差0例(0.0%)，优良率100%。典型病例手术效果见图2。

A：术前；B：手术设计；C：术后即刻；D：术后6个月。

3 讨论

由于腋前、后襞的阻隔，烧烫伤一般不易累及到腋窝顶部，因此腋窝顶部往往存在一定量的正常皮肤。腋前后襞的瘢痕在挛缩的过程中，会牵拉顶部正常皮肤向瘢痕游离缘的主轴移位，从而形成蹼状瘢痕畸形，其中以腋后襞的最常见[5]。蹼状瘢痕会严重影响肩关节及上臂的活动，需要手术治疗。手术方法很多，每种方法都有各自的优点和缺点。中厚皮片移植有很大的收缩倾向且皮肤质量差。局部皮瓣，如“Z”字成形术仅适用于较窄的纵向瘢痕。带肌肉和皮肤的背阔肌或胸大肌等皮瓣[6]可以使用，但由于皮瓣较厚，容易引起外观不良和限制手臂的内收。自由皮瓣，如带着稀薄的胸背穿支岛状皮瓣[1,7]，代价是手术操作相对比较困难和复杂，且容易发生皮瓣坏死。还有许多其他局部带蒂皮瓣，如肩胛皮瓣、带蒂胸背动脉穿支皮瓣、螺旋桨皮瓣都有报道[8-10]。但是，烧伤的特殊性质可能使病情表现得很复杂，治疗时甚至相邻皮肤的质量都应该考虑在内。在选择腋窝重建的手术方法时，每个术者都会根据各自的经验和手术技术的成熟度来选择，因此会出现很多不同方法和效果。也有学者进行了深入的研究，并将它们明确分型，以便指导临床治疗。如KURTZMAN等[2]按照腋窝前后襞有无累及将腋窝瘢痕分为3种类型；HYAKUSOKU等[3]按照胸壁或后背有无正常皮肤将腋窝瘢痕分为3种类型；OGAWA等[11]根据瘢痕的特征：大小、深度、位置和形状分为5种类型。他们均对不同分型做出了指导性的治疗建议，但这些临床应用还是有一定的不足。

本研究27例腋窝蹼状瘢痕的患者均是未累及腋窝顶的烧烫伤，因此腋窝存在一定量的正常皮肤。同时，瘢痕本身形成有一定面积的蹼状组织，可以形成瘢痕瓣覆盖创面，瘢痕周围皮肤条件较为良好，10例腋窝瘢痕周围前胸和后背为正常皮肤，15例前胸或后背为正常皮肤未累及，为五瓣成形术提供了良好的局部皮瓣条件。本研究末次随访所有患者肩关节外展均达到110°以上，效果满意。有2例属于Hyakusoku Ⅲ型，且瘢痕累及较深，瘢痕组织下方无正常的脂肪、肌肉组织使得瘢痕发硬，活动度差，松解后术中需要辅以游离植皮，虽然术后关节功能达到了优良，但是样本容量小，得出结论还需要更多的病例支持。肩关节是人体活动度最大的关节，术后功能要求周围组织松解极为彻底，否则容易残留功能障碍。五瓣成形术相比“Z”成形术可更加充分利用腋窝及周围的正常皮肤，还有瘢痕组织本身，形成5个三角形皮瓣来覆盖松解后的创面，从而达到彻底的松解瘢痕。同时又能避免单纯“Z”字成形术或轴型皮瓣转移术后腋毛发生移位的缺点。其设计的来源为两个“Z”成形和一个“Y-V”成形的组合，操作简单。由于术中松解较为彻底，术后仅采用患肢功能位悬吊适当制动，相比其他皮瓣术后需要石膏或者支具来固定2～3周更为舒适，患者耐受力更强。本研究中无一例术后出现瘢痕皮瓣的坏死，这与皮瓣设计和蹼状瘢痕呈扇形分布的血供特点有关[12]。虽然五瓣成形术后瘢痕皮瓣坏死不常见，但是瘢痕皮瓣尖端坏死却是其常见的并发症，其原因与瘢痕的血供不足有关。有研究[5]表明，瘢痕组织内的血管管壁薄，管腔部分阻塞或完全阻塞，且血管呈现不均匀、聚散状的无序分布，血供明显低于正常皮肤。因此，在利用瘢痕瓣矫正瘢痕挛缩畸形时，有许多学者主张要形成带有深筋膜的瘢痕筋膜瓣[1,4-5]。笔者在手术中亦注重使各组织瓣基部携带足够厚的皮下组织及深筋膜，并且避免皮瓣尖端夹角小于30°。但本研究中仍有8例(29.6%)术后出现部分皮瓣尖端坏死，究其原因可能与切口张力太大或皮瓣远端携带深筋膜不足导致血运差有关。术后给予创面换药，最终全部愈合。对于术后护理，笔者也强调拆线后开始积极进行肩关节主/被动功能锻炼，局部伤口护理，这样可以预防术后伤口挛缩导致的关节功能倒退和瘢痕挛缩复发。

综上所述，对于烧烫伤未累及腋窝顶部、瘢痕周围皮肤较为良好的蹼状腋窝瘢痕选择五瓣成形术，治疗简单，无需联合植皮，术后无需额外的外固定，患者感舒适，临床效果显著，术后并发症少，护理方便。对于瘢痕挛缩严重，累及范围广的Hyakusoku Ⅲ型腋窝蹼状瘢痕，因胸壁和后背皮肤均有累及，且活动度差，术中需要辅助游离植皮。