5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗鲍温样型日光性角化病1例

舒 心，杨 怡，孙 杰，李承新

日光性角化病(actinic keratosis，AK)，又名光线性角化病或老年性角化病。临床表现为边界不清的红斑、丘疹及毛细血管扩张，表面粗糙，覆有鳞屑斑块，病变可单个或多个，部分还可出现糜烂或溃疡。AK可发展为侵袭性鳞癌，其病理形态分多种，而鲍温样型AK临床较为少见，解放军总医院第一医学中心皮肤科采用5-氨基酮戊酸联合光动力(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，5-ALA-PDT)疗法，成功治疗鲍温样型AK患者1例，报道如下。

1 病例报告

患者，男，59岁，美国国籍，白种人，主诉“头部丘疹覆鳞屑3年余”于2020-06-20就诊于解放军总医院第一医学中心皮肤科门诊。主诉于2017年1月头皮无明显诱因出现淡红色扁平丘疹，表面覆少量鳞屑。皮疹面积不断增大，散在分布，部分颜色变为黄褐色，表面干燥并伴有轻度疼痛，未予以相关治疗。皮肤科查体：头顶部散在大小不等淡红色扁平丘疹，其中较大丘疹直径 0.8 cm，边界清，表面可见黄褐色鳞屑及固着于基底的硬痂，丘疹周围可见轻度红晕(图1A)。头顶部取一处皮损行组织病理学检查：表皮不规则增生，局部全层细胞排列紊乱，部分细胞有异型性，真皮浅层血管扩张，淋巴细胞为主的炎性细胞浸润(图1B)。诊断：鲍温样型AK。综合患者的耐受性和美容效果，采取PDT治疗。治疗前，采用生理盐水去除皮损表面鳞屑，避光外敷20% 5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)溶液，上海复旦张江生物医药公司生产，118 mg/支，3 h后采用武汉亚格LED治疗仪红光照射，波长(633±10) nm，能量密度100 J/cm，时间20 min，每两周治疗1次，共3次。第1次PDT治疗后，患者皮肤有轻度瘙痒、疼痛感，1周后症状缓解。治疗2次后，皮损基本消退，遗留色素沉着(图1C、D)，随访6个月，皮损无复发，色素沉着逐渐变淡，患者对治疗效果满意。

2 讨 论

AK又名光线性角化病或老年性角化病,是皮肤受日光长期暴晒引起的一种癌前病变。好发于面部、颈部、手臂、手背及秃头区域的头皮等光暴露部位皮肤，多见于白种人，目前病因尚不明确。临床表现为轻微隆起的淡红色扁平丘疹，表面呈疣状增殖，覆着鳞屑及固着于基底的硬痂，不易剥离，若强行去除，可有轻度出血。AK可发展为侵袭性鳞癌，并发生转移。有研究报道，鳞癌是非黑色素皮肤肿瘤中致死的主要原因之一，未治疗的AK每年转变为鳞癌的可能性高达0.025%～16.00%。目前，该病病因尚不清楚，紫外线、放射能、辐射热、电离辐射及接触沥青均可诱发本病，个体易感性在发病中亦起重要作用。本例患者为老年男性，美国国籍，白种人，符合该病发病的流行病学特征。AK在临床上易误诊，所以早期诊断，并给予相应的治疗具有重要的意义。AK的组织学亚型各具特点，根据本病损害的病理形态可分为色素型、棘层松解型、肥厚型、萎缩型、苔藓样型和鲍温样型等，各型之间可有重叠。本例患者病理活检提示鲍温样型AK，临床上较为少见，组织病理常表现为全层表皮内不典型的角质形成细胞，与鲍温病的组织学改变相似。AK在临床上容易被误诊为Bowen病、脂溢性角化病、色素痣、寻常疣、色素性扁平苔藓、皮角等。

AK的传统治疗方法主要包括手术切除、冷冻治疗、微波治疗、局部药物治疗、化学剥脱等方法，虽已取得一定疗效，但均存在创伤、感染或者遗留瘢痕的风险。5-ALA-PDT疗法是近年来用于治疗AK的一项新兴技术，5-ALA作为一种二代光敏剂，是由甘氨酸、辅酶 A及琉帕酸在5-氨基酮戊酸合成酶作用下生成的血红蛋白合成中间物。该技术的作用机制为利用光敏剂、氧和光的相互作用，通过光动力学反应选择性破坏病变组织，但却不会对周围正常组织细胞造成影响，因此具有创伤小、见效快、耐受性好等优点，尤其适用于由于身体因素不能耐受手术，面积较大或多发性的皮损。其具有较高的肿瘤细胞选择性，可重复治疗，治疗后无瘢痕形成，对皮损周围正常皮肤影响较小，是治疗皮肤肿瘤、癌前病变和非肿瘤性皮肤病的一种理想方法。

本例患者，AK诊断明确，因皮损分布广泛、面积大，运用手术、激光、冷冻或外用药物治疗有难度，且影响美容外观，所以采取5-ALA-PDT疗法，在治疗前用生理盐水去除皮损表面鳞屑，避免ALA被角化部位的鳞屑所吸收，从而影响实际皮损对药物的吸收，外敷20% ALA 3 h后采用PDT疗法，治疗两次后，皮损基本消退，遗留色素沉着。6个月后随访，皮损无复发，色素沉着变淡，患者对治疗效果满意。说明5-ALA-PDT是一种有效且耐受良好的治疗方法，不影响美容外观，值得临床推广应用。