院前院内一体化管理对降低AIS患者误吸及坠积性肺炎发生率的效果

陈秋兰，付立平，宋 晓，姜秀霞，肖以磊，范书山

(聊城市脑科医院 1. 医院感染管理科； 2. 院前急救急诊科； 3. 神经外科，山东 聊城 252000)

脑卒中(俗称“中风”)是一种危害较大的急性脑血管疾病，是世界主要疾病死亡原因[1]，也成为我国第一大疾病死亡原因[2]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由血栓或栓塞性脑动脉阻塞引起的最常见卒中类型，约占脑卒中的85%[3]。AIS因具有高发病率、高致残率和高病死率，严重影响患者身心健康，已成为全球重点关注的公共卫生问题，同时也给患者家庭及整个社会带来沉重的经济负担[4]。AIS好发于老年人群，多伴意识障碍，中枢神经功能严重受损，超过50%的偏瘫或四肢瘫痪的AIS患者会伴随不同程度的吞咽障碍，此时口咽部的分泌物及消化道反流物极易进入气道，引起呛咳、误吸，严重者会突然窒息甚至死亡[5]。AIS患者发生误吸后易引起炎性刺激，加之住院期间卧床时间长，气道管理不完善，条件致病菌在肺长期定植，易导致坠积性肺炎的发生，进一步延长住院时间，增加治疗难度和医疗费用。因此，准确筛查和评估AIS患者的吞咽功能和误吸风险，对降低坠积性肺炎发生率尤为重要。目前，对于AIS的研究多着重于通过院前院内一体化急救护理模式缩短病情评估及入院后溶栓等待时间，有效提高溶栓治疗率[6]。但通过院前院内一体化急救护理模式降低患者误吸及坠积性肺炎发生率的研究较少，通常是在患者入院后开始护理干预，而忽略了院前的早期观察和误吸管理。本研究将误吸管理前移，运用院前院内一体化管理模式对AIS患者从院前即开始干预，通过全程健康指导，一系列气道管理及院前院内高效衔接，从而降低误吸及坠积性肺炎发生率，分析干预前后患者误吸及坠积性肺炎发生率等指标的变化，以期为临床应用提供科学依据，使误吸及坠积性肺炎发生风险降至最低。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年3月—2021年10月某院收治的108例AIS患者作为研究对象，根据干预时间、管理模式不同，将2020年3—12月接受院内常规护理操作的55例AIS患者列为对照组，2021年1—10月接受院前院内一体化管理的53例AIS患者列为干预组。纳入标准：(1)符合AIS诊断标准且经颅脑CT或MRI等影像学检查确诊为AIS的患者[7]；(2)无溶栓禁忌证，生命体征平稳；(3)病例资料完整；(4)症状出现<6 h；(5)行驶距离在医院半径1 h车程内；(6)患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并重大脑疾病，精神障碍患者；(2)既往有支气管疾病及肺炎病史者；(3)颅脑出血性疾病及外伤性脑血管病的患者。

1.2 诊断标准 误吸诊断标准[8]：(1)患者出现恶心、呕吐、呛咳、憋喘、口唇紫绀、剧烈咳嗽、呼吸急促、呼吸道分泌物增多；(2)鼻饲患者吸出呼吸道分泌物疑似胃内容物，血糖仪测定分泌物血糖值>11.1 mmol/L；(3)洼田饮水试验时出现呛咳，且血氧饱和度下降20%以上；(4)支气管分泌物中直接检测胃蛋白酶呈阳性。坠积性肺炎诊断标准参照《内科学》[9]制定：(1)出现咳嗽、咳痰、发热等临床表现，以痰液黏稠、咳痰不利而致呛咳为典型特征；(2)实验室检查血白细胞增多，中性粒细胞百分比升高，痰培养呈阳性；(3)双肺干、湿啰音，肺部CT检查单侧或双肺下部有不规则小片状密度增高影，边缘模糊且密度不均。

1.3 资料收集 通过电子信息系统病历资料及查找纸质版记录资料，收集研究数据，包括患者基础指标与诊断结果，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[10]，以及患者满意度调查结果、医务人员考核成绩、手卫生执行情况等。

1.4 处理措施

1.4.1 对照组 采用院内常规护理方法，患者住院后完成误吸评估、病情观察、体位管理、常规雾化吸入、翻身拍背、分泌物吸引、饮食护理及健康宣教等。

1.4.2 干预组 在对照组基础上加以完善，运用院前院内一体化管理模式进行早期干预。引用PDCA质量管理工具，查找出AIS患者发生误吸的主要原因有：(1)未提前对患者及家属进行及时有效的指导与护理干预；(2)医生重视不够；(3)健康宣教不到位，患者及其家属对误吸等相关知识及其危害性了解程度不够；(4)院前管理流程不完善；(5)患者转运过程中体位摆放不正确，预防误吸经验不足；(6)患者本身呼吸功能不佳；(7)缺乏专业知识培训；(8)管理小组督导不及时等。

针对AIS患者发生误吸的主要原因制定干预策略，具体为：(1)成立感染防控管理小组。在脑卒中救治小组基础上成立脑卒中感染防控管理小组，制定并完善多项感染管理制度，设计人员专业培训方案与考核计划，通过线上及线下等多种模式，对救治脑卒中的医生和护士开展气道管理及感染防控知识培训，并进行全员考核，定期举行手卫生、现场知识竞赛等活动，不断加强知识储备，提高感染防控意识及预防控制能力，并通过信息化督导软件等方式进行现场实时监督反馈，发现问题及时纠正，不断规范气道管理及清洁消毒等工作，促进医院感染防控工作的质量改进。(2)院前接诊。a.接到120调度中心派单。电话指导使患者取正确卧位，避免呛咳、误吸。b.院前救治小组成员迅速响应，快速前往现场，途中与患者或家属保持电话联系，持续关注患者病情进展情况，有无发热、昏迷、吞咽障碍及呼吸道症状等。c.到达现场。指导、做好患者及家属的防护，做好流行病学调查，测量体温，查看患者及家属健康码，医生对患者快速进行肌力评估，根据院前吞咽功能评估表对其进行误吸评估。d.开启移动卒中单元(mobile stroke unit，MSU)救治模式。小组成员协助患者上车，影像技师开启CT检查，判读检查结果，医生向家属告知患者病情并取得溶栓治疗知情同意，CT车内无菌操作前严格执行手卫生，护士密切关注患者生命体征，对患者进行溶栓前准备，建立静脉通道，采集血标本化验，进行心电图检查，以及心电监护、血糖监测、血压测量等，必要时给予低流量吸氧等急救处置。(3)返院途中。a.严格气道管理，避免误吸。若患者有误吸倾向或出现恶心、呕吐等现象，护士做好标准预防，使患者处于合理体位，积极采取翻身叩背，分泌物吸引，密切关注患者有无舌后坠、吞咽障碍，有无喉部痰鸣音、肺部啰音，必要时建立人工气道，高流量给氧，实施口咽通气管吸痰，操作完毕实施手卫生。症状稳定后抬高患者床头保持30～45°，保持呼吸道通畅，全程持续关注患者误吸情况，遵医嘱对症处理误吸、颅内压增高、血糖及血压异常、体温异常、癫痫等突发事件。b.向医院传输患者信息。应用MSU信息系统将时间节点及救治病程进行全面记录，并通过网络系统、车载摄像头，GPS定位系统等将患者生命体征信息、CT图像、误吸及呼吸道情况，车内信息、车辆位置实时传送回医院，实现远程会诊，并让医院内医护人员做好接诊准备。c.向患者及家属介绍脑卒中与误吸等相关知识。(4)院内管理。a.启动绿色通道。快速交接，再次确定患者病史，影像学检查判断动脉闭塞及肺部情况，需血管内治疗患者进行动脉溶栓和取栓，随后将患者安置在卒中病房或重症监护病房，耐心叮嘱家属预防误吸的注意事项。b.医护康联合管理。提高治疗性抗菌药物使用前标本送检率，医生根据患者临床表现及药敏结果合理、规范应用抗菌药物，复查肺部CT；药剂师对抗菌药物进行监督检查，避免药物滥用；康复技师24 h内完成患者吞咽功能评估，制定康复训练计划并落实；护士运用床旁B超机每4～6 h为患者评估1次胃残余量；囊上吸引，随时监测气囊压力，持续气道湿化，应用固定支架固定冷凝杯防止倒流；排痰机辅助排痰后给予翻身叩背；吸痰时做好标准防护；抬高床头，患者呈侧卧位；做好口腔护理，保持口腔清洁。c.清洁消毒管理。对MSU及病房环境、物体表面定时清洁与消毒，地巾集中热力消毒处理，荧光标记法进行卫生学监测。d.跟踪随访。患者治疗出院后，通过电话随访或家访等形式指导患者规范用药，居家康复，多方式普及疾病与感染防控的健康知识，使患者长期受益。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、年龄、既往史、NIHSS评分等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组AIS患者一般资料比较

2.2 误吸及坠积性肺炎发生情况 干预组AIS患者误吸与坠积性肺炎发生率、平均住院时间均低于对照组(均P<0.05)。见表2。干预组患者满意度高于对照组(96.23% VS 81.82%)，差异具有统计学意义(χ2=4.135，P=0.042)。

表2 两组患者误吸、坠积性肺炎发生情况及平均住院时间比较

2.3 医生和护士知识考核得分及手卫生依从情况 干预组医生和护士医院感染防控及气道管理知识考核得分、手卫生依从率均高于对照组(均P<0.001)。见表3。

表3 两组医护人员相关知识考核得分和手卫生依从情况

3 讨论

坠积性肺炎为脑卒中患者常见的并发症，不仅加重患者病情，影响治疗效果，同时延长住院时间，增加医疗成本，是导致脑卒中患者死亡的首要原因。院前急救中的医院感染防控是我国当前医疗救护中较为薄弱的环节，做好院前呼吸道管理是减少呼吸道感染发生的关键。随着临床护理的逐渐发展以及医学模式的不断转变，一种以患者为中心的全面、优质的院前院内一体化急救护理模式应运而生，是一种将院前急救环节进行规范化管理，并通过信息化等方式将院前急救同院内救治紧密衔接的十分高效的救治模式，能将患者救治时间线前移，提高抢救效率，改善患者预后，已在临床护理中广泛应用，且取得了理想的效果，深受众多医护人员、患者及其家属的青睐。李芹仙[11]通过院前院内一体化急救护理提升了AIS患者的急救时效，并发症发生率由17.50%降至2.33%，陈爽[6]研究表明，通过院前院内一体化急救护理，使AIS患者的治疗总有效率由71.11%提升至95.35%，日常生活能力评分由(80.33±8.25)分提高至(86.78±6.93)分。目前，通过院前院内一体化管理模式降低患者误吸及坠积性肺炎发生率的研究较少，通常是对住院患者或已出现的肺部并发症进行护理干预，如采取集束化护理模式减少脑卒中患者误吸发生[12]，对住院患者进行吞咽障碍筛查，改进食管喂养方式等降低患者坠积性肺炎发生率[13-14]，虽然取得了一定成效，但忽略了院前的早期观察和呼吸道管理。

本研究干预组应用院前院内一体化管理模式，成立脑卒中感染防控管理小组，通过不断完善各项感染管理制度，使各级人员职责更加明确，工作质量标准更加规范化；制定培训计划并定期进行培训考核，理论与实践相互融合，不断提高医务人员无菌操作、消毒隔离、手卫生等意识；通过举行手卫生、医院感染技能竞赛等活动，消除懈怠心理，通过以赛促学的方式，激发医务人员学习和巩固感染防控知识的积极性和主动性。本研究结果显示，医院感染防控知识考核得分由干预前的(87.39±3.55)分提高至干预后的(97.74±2.07)分，气道管理知识考核得分由(87.86±3.43)分提升至(97.95±1.96)分，手卫生依从率由63.75%提升至82.91%。不断更新管理手段，通过信息化督导软件等方式进行现场实时监督反馈，各流程严格把关，及时发现问题，快速整改解决，为筑牢医院感染安全屏障奠定了坚实基础。120第一时间接到急救电话，初步了解患者病情后，对患者家属给予电话指导，及时从源头减少误吸的发生，途中通过持续的电话沟通，可及时了解患者病情进展情况、呼吸道相关症状，制定初步救治计划，指导家属采取合理防治措施，减少路途延误时间，同时还能消除患者及家属的恐慌心理，提高患者及家属的疾病认知程度和感染预防意识，激发患者及家属的主观能动性及配合度，建立良好且稳定的医护患关系[15]。本结果显示，患者满意度由干预前的81.82%提高至96.23%。到达现场后，根据制定的院前吞咽功能评估表对患者进行误吸评估，可进一步判断患者是否存在吞咽障碍、误吸风险，及时采取预防控制措施。通常AIS患者院前救治时间的延误主要是因为不能进行头部CT扫描，从而错过“黄金救治时间”[16]，导致脑组织损伤严重，进一步加重吞咽障碍等并发症，增加误吸风险。MSU是以救护车为载体，车内配备移动式CT、相关检验设备及5G信息化传输系统，将CT检查、诊断与溶栓治疗有机结合的一种新的规范诊疗模式，将溶栓治疗从院内移到院前，从而缩短患者入院检查等待时间，使整体救治时间线前移，同时将患者误吸及呼吸道情况实时传送至院内，提升院前院内医务人员配合度，提高患者救治质量，减少并发症[17]。

返院途中对患者进行一系列的气道护理干预，使患者头部抬高30～45°，处于口低咽高的状态，可防止出现舌后坠及胃内容物反流，有效预防气道阻塞与误吸[18]，翻身拍背可达到促进排痰的效果[19]，另外通过分泌物吸引可将口腔及气道内反流的胃内容物及时清除，保持气道通畅[20]，减少误吸发生。院前急救中通常选择口咽通气管进行吸痰，改善呼吸，适用于咽喉部肌群松弛与舌后坠导致的吞咽障碍及呼吸道梗阻患者。相比气管插管，更加简便，易操作，另外还可减轻口腔及气道黏膜损伤，防止感染[21]。入院后，继续对患者进行气道管理和康复训练，因AIS患者以老年人居多，机体纤毛运动功能降低，咳嗽困难，同时存在吞咽障碍，呼吸道分泌物极易流到肺，通过口咽和肺功能锻炼能增强吞咽功能和肺功能，减少误吸和坠积性肺炎的发生[22]。保持患者口腔清洁是预防误吸和坠积性肺炎发生的关键[23]。另外，排痰仪可使卧床患者排痰量明显增加，改善肺部炎症，辅助治疗或预防坠积性肺炎效果明显[24]。本研究结果显示，患者误吸发生率由干预前的25.45%降至9.43%，坠积性肺炎发生率由14.55%降至3.77%，同时平均住院时间由(13.69±6.84)d缩短至(10.79±5.35)d。刘国荣等[25]研究表明，运用院前院内一体化护理模式能使老年AIS患者明显受益，使误吸发生率从20.93%降至4.65%，改善患者神经功能，减少并发症，极大提高患者日常生活能力。

综上所述，对AIS患者采用院前院内一体化管理模式，有效预防了误吸及坠积性肺炎的发生。通过践行医院感染标准，增强医务人员感染防控意识，规范各项流程，形成更为严谨的工作方式，优化医护患沟通模式，极大提高健康宣教的层次，促进救治及防控工作的顺利开展，提升医院感染防控效果和水平，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。