骨水泥型半髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效

景文

定西市第二人民医院，甘肃 定西 743000

股骨粗隆间骨折常见、多发于老年人群［1］。早期手术干预已是共识。考虑中老年人群机能条件较差，所以，骨折复位固定和早期康复同等重要。但是采取何种手术方式仍是争论的热点，尚未达成统一标准［2］。随着关节置换术技术不断革新，人工假体材料不断丰富，半髋关节置换术逐渐成为股骨粗隆间骨折的主流治疗方法［3］。骨水泥型假体是半髋关节置换术常用的人工假体材料，其用于治疗股骨粗隆间骨折的有效性、安全性处于验证阶段［4-5］。本研究探讨骨水泥型半髋关节置换术用于治疗股骨粗隆间骨折的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月期间本院收治的105例股骨粗隆间骨折患者，根据不同手术方式分成两组，对照组51例行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗，观察组54例行骨水泥型半髋关节置换术治疗。临床资料两组组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经院伦理委员会批准。

表1 临床资料对比（例）

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折诊断标准［6］，且骨折新鲜（3周以内）；②既往患侧髋、膝关节功能良好，能正常活动、独立行走；③均是单侧骨折；④具备正常语言表达能力。排除标准：①病理性骨折；②不符合手术指征；③患有血液系统疾病，或存在麻醉禁忌证；④全身严重感染，或患有免疫系统疾病；⑤患有精神疾病，或存在意识功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组行PFNA治疗。实施步骤：①全麻或腰硬联合麻醉，待麻醉生效再行PFNA操作，患者仰卧于牵引床上，行闭合牵引复位，并利用C型臂X线机观察复位情况；②作纵行切口，切口位于股骨大粗隆上方，切口长约45mm，逐层切开皮肤，再取1枚克氏针，透视下自股骨大粗隆顶点插入，进针方向朝向股骨髓腔，进行正、侧位透视，确认克氏针置入位置；③扩髓后插入股骨近端防旋髓内钉（主钉），透视主钉达目标位置，良好位于股骨近端髓腔内，安装瞄准臂与钻头套筒，透视确认，合理调整主钉插入深度、角度；④取导针，沿股骨颈朝股骨头方向置入，抵达股骨头关节面下5mm，用瞄准器近端定位器进行引导，透视确认导针位置，测量导针置入深度；⑤用空心钻于股骨外侧钻孔，打入螺旋刀片，透视确认螺旋刀片位置，沿导针方向锁定，按顺序安装远端螺钉、尾帽；⑥常规清创，放置引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.3.2 观察组行骨水泥型半髋关节置换术治疗。实施步骤：①全麻，取侧卧位，采用后外侧手术入路，作S-P切口，长度约10cm；②处理髋臼，清除大粗隆骨折端软组织，临时复位大粗隆，用复位钳加以固定，借助定位系统，视情况选取最适宜的股骨假体柄，按要求调制骨水泥，将已确定的股骨假体柄精准置入髓腔内，置入时，需要同步松开骨折块，谨慎操作，切勿经使骨水泥进入骨折端；③再次进行骨折复位，此项操作需要手术助手在旁协助，适当外展患者髋关节；④视每位患者大粗隆骨折粉碎情况，骨折再次复位后取两枚克氏针，在骨水泥固化期垂直于骨折线有效固定骨块，定位至远端皮质骨外侧，用空心钻钻孔，置入钢丝，绕过克氏针，使用“8”字张力带固定方法；⑤敲击折弯的克氏针尾端，安装双动力人工股骨至适宜位置，大粗隆顶点、人工关节旋转中心保持在同一水平位置，复位髋关节，并进行被动活动；⑥细致观察，在确保无髋关节脱位倾向情况下，放置引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.4 观察指标 ①疗效比较。疗效评价标准依据Harris髋关节功能评定标准［7］，最高分100分，患者得分越高，髋关节功能越好；②围术期观察指标比较。围术期观察指标包括：完全负重时间、术后下地时间、住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度；③并发症发生率比较。记录两组感染、压疮、深静脉血栓等发生情况，统计各组并发症总发生率；④典型病例。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计量资料均用均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 术前两组Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、术后6个月、术后12个月Harris髋关节功能评分均大于术前（P＜0.05），且观察组术后1个月、术后6个月、术后12个月Harris髋关节功能评分均大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较（分，±s）

表2 两组患者疗效比较（分，±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 n 术前 术后1个月 术后6个月 术后12个月对照组 51 43.48±2.87 58.36±8.728* 72.82±6.07* 82.65±5.12*观察组 54 41.83±2.59 65.57±9.63* 79.35±7.42* 89.48±4.72*t 3.096 4.014 4.919 7.112 P 0.003 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者围术期观察指标比较 观察组完全负重时间、术后下地时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），手术时间、切口长度长于对照组（P＜0.05）；术中出血量多于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者围术期观察指标比较（±s）

表3 两组患者围术期观察指标比较（±s）

组别 n 完全负重时间（d） 术后下地时间（d） 住院时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm）对照组 51 54.23±8.67 38.78±5.92 20.72±6.36 53.93±14.82 155.26±50.13 7.37±1.38观察组 54 36.09±11.15 9.47±2.35 15.84±4.57 79.04±12.49 399.85±106.84 12.28±1.31 t 9.269 33.688 4.534 9.407 14.873 18.704 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

股骨粗隆间骨折十分常见，现有外科手术策略包括髓内固定、髓外固定等［8-9］。PFNA凭借稳定性强、有效抗压、抗旋转等优势，广泛用于临床，特别是在股骨粗隆间骨折治疗方面，其有效性已得到证实。PFNA主要利用螺旋刀片，填压骨质，显著提升螺旋刀片的把持力，实现稳定支撑的目标［10］。文献报道，打入螺旋刀片后，形成长方形骨质隧道，同时能自动锁定，具有较强的抗旋转能力，防止股骨头旋转［11-12］。PFNA失败的危险因素为不稳定型骨折、骨质疏松程度重、外侧壁完整性差等［13］。

文献报道［14］，髋关节置换术用于治疗股骨粗隆骨折，可获佳效。骨水泥型半髋关节置换术是利用骨水泥填充至骨与假体的间隙，使骨水泥与骨床微观交锁，稳定性良好，为患者早期下床活动、尽早负重锻炼奠定基础［15］。本研究结果显示，术后1个月、术后6个月、术后12个月Harris髋关节功能评分均大于术前，且观察组评分均大于对照组。提示与PFNA相较，骨水泥型半髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折疗效更显著，行骨水泥型半髋关节置换术治疗，患者能早下床活动、早负重，卧床时间与身体机能恢复时间均大幅缩短。有研究报道［16］，骨水泥型半髋关节置换术在实际应用中，可能发生“骨水泥危象”，特别是合并多种内科疾病（比如肾功能不全、心功能不全等）的高龄患者，严重情况下，可导致死亡，安全性有待验证。在假体材料选择方面，现有研究仍处于探索阶段。研究表明［17-18］，在不稳定型老年股骨颈骨折治疗方面，骨水泥型假体髋关节置换术应用效果明显优于生物型。郝林杰等［19］、范泽义等［20］则持有相反观点，二者均认为在治疗髋部骨折方面，生物型人工半髋关节假体置换术较骨水泥型人工半髋关节假体更具优势。

本研究结果显示，观察组完全负重时间、术后下地时间、住院时间均短于对照组，手术时间、切口长度长于对照组，术中出血量多于对照组。说明在股骨粗隆间骨折治疗方面，骨水泥型半髋关节置换术具有完全负重时间、术后下地时间、住院时间等优势，考虑可能是由于根据股骨直径选择最适宜的假体，并用钢丝环扎固定，牢靠固定骨折，关节稳定性甚佳，为早期负重锻炼创造有利条件，促进髋关节功能恢复，住院时间缩短；PFNA具有手术时间短、切口长度短、术中出血量少等优势，考虑可能是由于PFNA实施过程中可不打开骨折端，创伤更轻，较骨水泥型半髋关节置换术更符合生物负重力线的要求，手术步骤相对简便，故手术时间短、术中出血量少。可见，在股骨粗隆间骨折治疗方面，骨水泥型半髋关节置换术、PFNA各有利弊。

由于股骨粗隆间骨折患者以老年人群居多，大部分伴有基础疾病，骨折引起肢体功能障碍，活动明显受限，卧床期间、康复期间易发生多种并发症。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，与文献报道一致［21］。考虑可能是由于骨水泥型半髋关节置换术较PFNA具有更优的固定效果，快速恢复患肢关节形态，能够早期活动，加速康复进程，故并发症少。

综上所述，骨水泥型半髋关节置换术能有效治疗股骨粗隆间骨折，缩短完全负重时间、术后下地时间、住院时间，降低并发症发生率，但是PFNA在手术时间、术中出血量、切口长度方面更具优势。需要特别说明的是，在术式选择、人工假体材料选择等方面，要求外科医生能全面准确认知不同术式、人工假体材料等的优劣势，准确处理、与其他相关学科良好配合等，方能取得最佳治疗效果。