选择性盆腔淋巴结清扫术在早期宫颈癌患者手术中的应用研究

王雨村 胡拓阳 崔静 丁燕

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤，居女性恶性肿瘤的第二位，其发病率逐年攀升，严重威胁女性健康［1］。目前早期宫颈癌主要采用子宫广泛性切除联合盆腔淋巴结清扫术进行治疗［2］。盆腔淋巴结清除术是早期宫颈癌手术的重要组成部分，影响患者肿瘤的分期、预后［3-4］。盆腔淋巴结清除术需要清除的淋巴结包括闭孔、髂内外、左右髂总、深腹股沟以及骶前各区域淋巴结。据报道，临床Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率分别为0～16%和24%～31%［5］，这些患者不仅需要承受手术造成的创伤，同时还可能面临系统淋巴清扫术可能引起的淋巴囊肿、血管、神经损伤及下肢浮肿甚至感染等多种并发症［6］。此外，免疫功能损伤尚无法预计，故早期宫颈癌患者是否常规行盆腔淋巴清扫术值得探讨［7］。近年来，通过术中冰冻病理的协助，妇科医生基本可以判断患者是否存在淋巴结转移的高危因素，从而筛选出需要行淋巴结清扫术的患者，针对性地进行淋巴结清扫术，避免不必要的手术治疗。因此，本研究对60例早期宫颈癌患者分别采用系统性盆腔淋巴结清扫术与选择性淋巴结清扫术进行治疗，对比分析临床疗效和安全性，以期为临床治疗方案提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月至2021年10月在我院医院诊治的早期宫颈癌患者60例，平均年龄（43.26±5.02）岁。根据手术方法将所有患者分为观察组和对照组，每组各30例，对照组患者行“广泛子宫及双附件切除术+系统性淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术”，观察组者行“广泛子宫及双附件切除术+选择性淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术”。根据宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期，观察组IA2期5例，IB1期7例，IB2期9例，IIA期9例；对照组IA2期6例，IB1期6例，IB2期7例，IIA期11例。观察组鳞癌18例，腺癌6例，腺鳞癌6例；对照组鳞癌16例，腺癌6例，腺鳞癌8例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：①术后病理确诊为宫颈癌；②FIGO分期为Ⅰ～Ⅱ期；③无明确的淋巴结转移；④入组患者必须无保留生育功能的要求；⑤盆腔CT/MR或PET/CT提示盆腔淋巴结肿大；⑥知晓研究方案，签署知情同意书。排除标准：①严重内科并发症；②合并其他恶性肿瘤；③孕妇；④合并精神疾病或行为障碍；⑤已接受或将要接受新辅助化疗者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组。全身静脉麻醉后，头低足高位，常规消毒铺巾，腹腔镜全面探查盆腔情况，高位结扎切断骨盆漏斗韧带，按顺序充分清扫盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，装标本袋，经阴道袖口取走切除物，安装引流管，确定没有出血后手术完成。患者术后均常规应用抗生素5～7d，根据引流液的量和性质拔除腹腔引流管。

1.2.2 观察组。麻醉及手术方法同对照组，将潜在肿瘤转移的淋巴结及其周围脂肪组织沿血管走向切除，并将淋巴结送快速术中冰冻病理，确定无淋巴结转移者，施行保留盆腔淋巴结的广泛子宫及双附件切除术+腹主动脉旁淋巴结清扫。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标。记录两组术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间。

1.3.2 术后恢复情况。记录两组肛门首次排气时间、下床活动时间、引流管拔出时间及术后住院时间。

1.3.3 下肢淋巴水肿发生情况。采用国际淋巴学会淋巴水肿分级标准（0～3级）比较两组下肢淋巴水肿的发生率及严重程度［8］。0级潜伏期：没有形态上改变（会有沉重、疲乏或疼痛感）持续数月或数年。1级早期水肿的肢体，此时如果常把肢体抬高，通常可以改善水肿肢体是软的，用手指去按压，会形成一个凹窝。2级此时如果把肢体抬高，不可以改善水肿，有结缔组织增加，皮下组织会纤维化，变得比较硬而厚，用手指去按压，不会形成一个凹窝。3级又称象皮病皮肤多疣，摺叠，色素增加，厚如象皮，活动能力受阻。

1.3.4 并发症。记录术中脏器损伤、脉管累及、膀胱尿道功能障碍、感染及淋巴囊肿发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料均数±标准差表示，采用t标准，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目和手术时间均少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（xˉ±s）

2.2 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者肛门排气时间、下床活动时间、引流管拔出时间及术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者下肢淋巴水肿发生情况 观察组2～3期下肢淋巴水肿发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者下肢淋巴水肿发生情况［例（%）］

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组发生淋巴转移1例、累及脉管1例、淋巴囊肿2例，并发症发生率为13.33%。对照组发生淋巴转移1例、术中脏器损伤3例、累及血管4例、膀胱肠道功能障碍1例、感染1例，淋巴囊肿1例，并发症发生率为36.67%。观察组患者手术并发症低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，临床对早期宫颈癌患者常采用子宫全切术进行治疗，术中联合盆腔淋巴结清扫能有效降低术后复发率，这种治疗方法有手术创伤小、疗效确切、安全性高、术后机体功能康复快等优势，逐渐成为早期宫颈癌重要治疗措施［9］。但在术前淋巴结状态评估、手术术式、预后评估等还存在一些问题。例如，对于发现盆腔淋巴结有转移的患者，是否切除肿大的淋巴结以及是否继续行广泛全子宫切除术，目前尚有争议。同时对于系统性腹膜后淋巴结清扫术，其手术范围及安全性并未有统一的定义。

随着病理检验技术的不断提升，根据术前淋巴结活检及术中冰冻病理的检测结果，临床医师基本可以判断患者是否存在淋巴结转移的高危因素，从而筛选出需要行淋巴结清扫术的患者，针对性地进行淋巴结清扫术，避免不必要的手术治疗。本研究发现，选择性淋巴结清扫术可大幅缩短手术时间和降低术中出血量，原因可能是不需要进行系统性淋巴结清扫，手术时间明显减少，机体创伤减轻，出血量亦随之减少，有助于术后恢复。但因选择性淋巴结清扫术清除的淋巴结数量少于系统性淋巴结清扫术，有学者［10-11］认为其清扫程度不够彻底，需超过20个淋巴结才能称之为“系统性”盆腔淋巴结清扫术，但Chan等［12］研究发现切除30个以上的淋巴结并不会增加淋巴结转移病例的检出率，反而使清扫相关并发症的发生率增加，不能使患者从中获益。本研究亦发现类似的结论，选择性淋巴结清扫术的术后康复进程明显更快，患者获益更多。淋巴结清扫术在手术安全性方面主要体现在下肢淋巴水肿、血管和淋巴囊肿等方面［13-15］。本研究结果显示，系统性淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿、血管和淋巴囊肿发生率更高，发生程度更为严重，选择性淋巴结清扫术则相反，表明选择性淋巴结清扫术不仅可以降低患者创伤，还可以提高手术的安全性，减轻术后并发症，促进术后康复。

综上所述，选择性行淋巴结清扫术在早期宫颈癌手术中应用，有助于减轻手术创伤，促进术后恢复，是一种具有推广意义的术式。但本研究尚存在以下不足，一是纳入研究对象样本量偏少，二是没有进行长期随访，并不知晓对后期生存结局的影响。因此，下一步工作需开展多中心和大样本量研究，同时加强随访研究。