加味豨桐汤配方颗粒治疗膝骨关节炎性滑膜炎湿热阻络证的临床观察

林嘉伟，唐本夫

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种影响膝关节所有组织的退行性关节疾病。滑膜炎是指滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变，常发生于膝骨关节炎早期，临床表现有关节疼痛、肿胀，局部温度增高和关节活动受限[1]。目前临床上治疗膝骨关节炎性滑膜炎的方法较多，但这些疗法因各类因素影响，一些患者依旧不能得到有效治愈。本病属中医学的“痹症”范畴，多因素体亏虚、风寒湿邪侵犯肌体，阻滞经络，或劳损、跌打损伤所致。豨桐丸原方来源于清代毛世洪所著《济世养生集》，由豨莶草和臭梧桐叶两味药组成，具有补肾健骨、祛风除湿、舒经活络的功效。本研究通过与口服滑膜炎颗粒做对照，观察加味豨桐汤配方颗粒治疗膝骨关节炎型滑膜炎湿热阻络证的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 招募病例来源于2020年12月-2021年12月在湖南中医药大学第二附属医院骨伤科门诊就诊的单侧膝骨关节炎性滑膜炎(湿热阻络证)的患者，共80例，年龄50～75岁，病程6～24个月，所有患者详细记录病史、中医资料、查体资料和影像资料等。采用随机数字表法分组，治疗组40例和对照组40例。本研究已获得湖南中医药大学第二附属医院伦理委员会审批。

1.1.1 病例入组完成情况 研究过程中，治疗组有1例受试者服药后出现轻度胃部不适退出本研究；对照组2例患者分别出现轻度恶心、腹泻等胃肠道反应退出研究。见表1。

表1 病例完成情况

1.1.2 2组性别、年龄分布情况 对患者的性别分布进行χ2检验，P>0.05，差异无统计学意义。患者的年龄分布先采用正态性和方差齐性检验，正态性检验中治疗组呈现出显著性(P<0.05)，意味着治疗组不具有正态性特质；使用方差齐性检验，不同组别样本对于年龄全部均呈现出显著性(P<0.05)。因而可以使用非参数检验进行差异性研究，使用Mann-Whitney检验统计量进行分析z=-0.692，P>0.05，具有可比性。见表2。

表2 2组性别、年龄比较

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[2]中KOA的临床诊断标准和OA的影像学检查标准，以及《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[1]中膝关节滑膜炎的诊断标准拟定。中医证候诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年)[3]湿热证相关主次症拟定。

1.3 纳入标准 (1)同时符合KOA和膝关节滑膜炎诊断标准。(2)中医辨证属于湿热阻络证。(3)为单侧发病。(4)年龄50～75岁。(5)无严重原发疾病，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)不符合上述纳入标准者。(2)对本研究中药物过敏者。(3)其他原因(如类风湿、痛风等)导致的膝关节滑膜病变患者。(4)合并其他系统原发性疾病及精神病患者。(5)中途出现严重不良反应或病情危重受试者。(6)未完成计划疗程前，中途自行退出者。

1.5 治疗方法 治疗组口服加味豨桐汤配方颗粒(具体药物组成如下：豨莶草15 g，臭梧桐叶10 g，薏苡仁10 g，白术10 g，川牛膝12 g，土茯苓18 g，木瓜10 g)，早晚予以适量开水冲化温服；对照组口服滑膜炎颗粒(由“神威药业有限公司”生产，国药准字号为Z13020929，规格：12 g/袋，1日3次，每次1袋，于3餐前开水冲服，2组均以7日为1个疗程，连续服用2个疗程。

1.6 观察指标 (1)疼痛：采用视觉模拟评分法(简称VAS评分)[4]。(2)膝关节功能：参考美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分对膝关节功能进行评分[5]。(3)膝关节压痛及肿胀度：参考成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识标准分为4级，以关节边缘或触及韧带时重压，询问病人此时有无压痛，0级均为无压痛/无肿胀，压痛后续2～3级对应轻、中、重度压痛，肿胀度后续2～3级对应目测法评定膝关节肿胀度的轻、中、重度肿胀[1]。(4)其它安全性观察指标及可能出现的不良反应，详细记录以判断药物的安全性。

1.7 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年)[3]拟定，分为临床控制、显效、有效和无效。

1.8 统计学方法 所得数据用SPSS28.0软件完成分析。计量资料均以平均值±标准差形式描述，检查正态性和方差齐性，若满足，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；若不满足，组内比较采用Wilcoxon 检验，组间比较则采用Mann-Whiney U检验。计数资料与等级资料记录频数，计数资料(性别等)采用卡方检验，等级资料(膝关节压痛等)采用秩和检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后VAS评分比较 2组VAS评分治疗前比较异差无统计学意义(P>0.05)，治疗后组内比较(P<0.05)，组间比较(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后VAS评分比较

2.2 2组治疗前后HSS膝关节评分情况比较 2组治疗前HSS膝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后HSS膝关节评分均高于治疗前(P<0.05)，组间比较(P<0.05)。见表4。

表4 2组HSS膝关节评分评分比较

2.3 2组治疗前后膝关节压痛比较 见表5。

表5 2组治疗前后膝关节压痛比较(例)

2.4 2组膝关节肿胀度变化比较 见表6。

表6 2组治疗前后膝关节肿胀度变化比较(例)

2.5 2组临床疗效比较 见表7。

表7 2组临床疗效比较

2.6 2组不良反应比较 2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 2组不良反应比较

3 讨论

膝骨关节炎性滑膜炎与多种因素密切相关，包括遗传因素、免疫功能、环境因素等，这些因素综合作用下致使膝关节发生炎性反应，引起滑膜水肿，渗出产生关节积液[6]。2005年就有研究指出膝关节炎早期滑膜炎病变不仅始终伴随OA存在，而且软骨细胞RAGE信号在OA中明显发挥作用，其严重程度与OA症状呈明显相关性[7]。滑膜细胞分泌物成分复杂，膝关节滑膜炎的肿胀形成机制与其中很多物质密切相关，这些分泌物就存在于滑膜积液中[8-9]。因此临床工作者对如何消除膝骨关节炎患者的滑膜积液非常重视。目前西医在治疗该病时采用的是口服药物、抽取关节积液等方式，可以有效防范炎性反应、润滑关节，促进软骨生长，最终完成对其的修复；口服激素、非甾体药物、氨基葡萄糖对其均有较好的疗效。侵入性治疗包含局部封闭治疗、关节镜手术等方式，均有利于修复关节软骨，可视病情需要用于不同程度的膝关节滑膜炎。以上治疗方式均有各自的风险，故近年来运用中医疗法和中西医结合治疗膝骨关节炎性滑膜炎的研究越来越多。《素问·痹论》即曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”，痹证主要是风寒湿邪侵犯人体，正气亏虚而致病，所以众多研究中对于寒湿痹症的研究较多，但也有对“热痹”、“湿热痹”的治疗研究[10]。陈百成等[11]研究表明，中成药滑膜炎颗粒能显著改善急、慢性膝关节滑膜炎的关节肿胀和疼痛情况，并恢复关节功能，缓解中医证候，安全性较好。故本研究选择滑膜炎颗粒作为对照药物，以评价加味豨桐汤配方颗粒的治疗效果。

中医认为痹证与五脏机能失调密切相关，是内因和外因相互作用的结果，痹证经久不愈，人体阳热内蓄，痰湿从阳化热；或久居暑热潮湿之所，风湿热邪注于肌肤腠理经络间，停滞于关节筋骨，使气血运行不畅，从而形成风湿热痹[12]。豨桐丸出自清代毛世洪的《济世养生集》，原方由豨莶草和臭梧桐叶两味药组成，药简力专，具有清热燥湿、疏风止痛的功效，适用于风湿热痹[12]。豨桐丸现代主要用于风湿性关节炎及慢性腰腿痛的治疗。谢运华等[14]经过研究得出结论：采用豨桐丸治疗膝骨关节炎能有效缓解症状、改善患膝功能。贾萍等[15]通过研究发现豨桐丸可抑制炎性介质的表达，从而抑制尿酸钠晶体诱导的大鼠痛风性关节炎的发展。加味豨桐汤是我院名老中医孙达武教授临床治疗膝骨关节炎性滑膜炎(湿热阻络证)的一个经验方，经长期临床应用疗效良好。在豨桐丸原方中添加土茯苓、川牛膝、薏苡仁、白术、木瓜5味药物，共同组成加味豨桐汤。土茯苓性味甘平淡，在本方中起除湿、通利关节的作用。《本草纲目》记载：“……治拘挛骨痛；恶疮痈肿。解汞粉、银朱毒。”现代药理学研究表明土茯苓含有的多种化学成分具有抗菌、利尿、镇痛等作用，对关节炎有显著疗效[16-17]。川牛膝性平味甘微苦，归肝、肾二经，本方中作用为逐瘀通经、通利关节，同时牛膝常作为引经药使用，使药效直达病位。现代药理研究也表明，牛膝具备抗炎、镇痛、降血压、抗肿瘤、抗衰老等药理作用[18]。薏苡仁性凉，味甘、淡，在本方中主要用到其渗湿除痹之功，与白术土茯苓也一并起健脾除湿之效。白术性温，味甘、苦，归脾经、胃经，本方中主要起健脾燥湿、补气养血的功效。现代药理学研究表明白术对机体的多个方面都有作用，具有抗炎镇痛、调整水液代谢、抑菌、免疫调节等多种药理作用[19]。唐迎雪等[20]探讨了白术在治痹方面的特点和主要作用机理，评价了白术在治痹方面的疗效。木瓜性温，味酸，归肝、脾二经，在本方中起化湿、平肝、舒筋的作用。戴敏等[21]研究表明木瓜苷通过减轻大鼠AA等系列作用，最终可减轻大鼠佐剂性关节炎。本方中豨莶草、臭梧桐叶、牛膝、木瓜均可补益肝肾、强筋健骨，配伍土茯苓、白术、薏苡仁清热利湿、缓急止痛，诸药合用以达到标本同治之功，体现了中医“标本兼治”的理念。

本研究结果显示：对膝骨关节炎性滑膜炎(湿热阻络证)患者使用加味豨桐汤配方颗粒治疗两周后，2组患者VAS评分较治疗前均有改善(P<0.05)，且治疗后组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明加味豨桐汤配方颗粒和滑膜炎颗粒均可有效缓解膝骨关节炎性滑膜炎患者的疼痛；2组病人在治疗前后HSS积分变化组内对比均为P<0.05，说明两个方案对HSS膝关节总评分提高都有明显的效果；而治疗后2组间评分对比P<0.05说明治疗组的评分效果更佳；2组在膝关节压痛及肿胀度等级变化方面，治疗前后组内对比均为P<0.05，说明两个方案都对于膝关节压痛及肿胀度改善有明显的作用；在2组控显例数及有效率方面，均为加味豨桐汤配方颗粒组(治疗组)更优；2组之间不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。综上所述，加味豨桐汤配方颗粒在膝骨关节炎性滑膜炎的治疗过程中，不仅具有和滑膜炎颗粒一样的止痛效果，二者都可以改善患者的膝关节压痛和肿胀症状，而且相比后者，加味豨桐汤配方颗粒对关节功能的改善效果更好，两者安全性方面无明显差异。

但本次研究局限于病例数较少、覆盖面不全、治疗观察时间较短，有待进一步扩充样本，延长观察时间进行验证。且因为膝骨关节的放射学改变在短期内往往不太明显，故此次课题也未对治疗后的情况进行放射学评估。希望此后在中医辨证论治的基础上，可以进一步对膝骨关节炎性滑膜炎湿热阻络证进行研究，为临床工作提供新的思路。